1
MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KORMÁNYA
EGYSÉGES JAVASLAT
a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól
szóló törvényjavaslat
Z Á R Ó S Z A V A Z Á S Á H O Z
Dr. Kökény Mihály
népjóléti miniszter
Budapest, 1997. július
1997. évi .... törvény
a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól
Az Országgyûlés az Alkotmányban foglalt elvekbõl kiindulva, az
esélyegyenlõség érdekében az állampolgárok számára az egészségük megõrzéséhez,
helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi
ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kiesõ jövedelmük
részleges pótlására a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok
igénybevételének szabályairól a következõ törvényt alkotja.
I. Fejezet
Általános rendelkezések
A törvény hatálya
1. §
(1) A törvény hatálya
a) a Tbj. szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás
igénybevételére, valamint baleseti ellátásra, és szerzõdés alapján egyes
egészségbiztosítási ellátásra jogosult személyekre,
b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizetõ személyekre és
szervezetekre,
c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerzõdés alapján
résztvevõ szolgáltatókra,
d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a
továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra
terjed ki.
(2) Az E. Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti
rokkantsági nyugdíjról külön törvény rendelkezik.
Alapelvek
2. §
(1) Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások
- e törvény keretei között - az egészségi állapot által indokolt mértékben
vehetõk igénybe.
(2) Az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az
egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetõk
igénybe.
3. §
Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az
egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.
4. §
Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is
biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetõk.
5. §
Az egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv tájékoztatja a
biztosítottat jogairól és kötelezettségeirõl, segítséget nyújt igénye
érvényesítéséhez.
Egészségbiztosítási ellátásra jogosultak
6. §
(1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi e törvényben
szabályozott ellátásra jogosult.
(2) A II. és III. fejezet alkalmazásában a biztosítottal azonos ellátás
illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult
személyeket.
(3) A baleseti ellátás tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti
meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.
(4) A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítottal
azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra
jogosult személyeket.
7. §
Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes
ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát
képezõ ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetõleg az e törvényben foglalt
kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.
8. §
Államközi vagy kormányközi egyezmény alapján igénybevett
egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az
egyezményben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.
Egészségügyi szolgáltatók
9. §
Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az Országos
Egészségbiztosítási Pénztárral, illetõleg igazgatási szervével (a
továbbiakban együtt: OEP) az adott szolgáltatásra finanszírozási szerzõdéssel
rendelkezõ (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál -
ideértve a magángyakorlatot folytató orvost is - vehetõk igénybe.
II. fejezet
Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai
1. cím
Térítésmentesen igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
I. A betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi
szolgáltatások
10. §
(1) A biztosított a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló
egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:
a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenõrzõ, az esetleges
károsodások korai felismerését szolgáló szûrõvizsgálatokra,
b) a 0-6 éves korosztály
ba) életkoruknak megfelelõen az anyagcserére, az érzékszervek
mûködésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljeskörû fizikális
szûrõvizsgálatra,
bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra,
valamint a teljes fogászati státusz rögzítésére,
bc) az életkornak megfelelõ fejlõdésre és az érzelmi állapotra
vonatkozó vizsgálatokra,
bd) a környezeti tényezõk rizikófaktorai által indukált
megbetegedések megelõzését és korai felismerését célzó szûrõvizsgálatokra,
c) a 6-18 éves korosztály - ide értve a 18 év feletti nappali rendszerû
iskolai oktatásban résztvevõ személyeket is - a b) pontban foglaltakon túl
ca) az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett
szûrõvizsgálatokra,
cb) sportegészségügyi vizsgálatokra, ide nem értve a verseny- és
élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást,
d) a 18 éven felüli korosztály
da) az életkornak és nemnek megfelelõ rizikófaktorok által indukált
betegségek tekintetében a népjóléti miniszter rendeletében nevesített
szûrõvizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,
db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a
foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság
megállapítására irányuló vizsgálatokat,
dc) évente egy alkalommal fogászati szûrõvizsgálatra.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége
várható következményeinek, illetve szövõdményeinek korai felismerését célzó
vizsgálatok elvégzésére is.
(3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1)
bekezdés dc) pontjában foglalt szûrõvizsgálaton való részvételhez kötheti,
illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggõ ellátások igénybevételét
részleges térítési díjhoz kötheti.
(4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a
betegségek megelõzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat - a
népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal - a biztosított
kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a
kezelõorvos beutalása, továbbá a szûrõvizsgálatot végzõ egészségügyi
szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
Háziorvosi ellátás
11. §
(1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban
együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel
jogosult
a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi
állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,
b) betegsége esetén a háziorvosi rendelõben, illetve amennyiben egészségi
állapota indokolja az otthonában történõ orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre
- ide értve az ellátás során felhasznált, az elsõsegély keretében alkalmazott
gyógyszert, illetve kötszert is -,
c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történõ
szakorvosi vizsgálatra és véleményre,
d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési
tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását
végzõ személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának
megtanítására,
e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett
szakápolásra,
f) keresõképességének elbírálására,
g) egyéb orvosszakértõi vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az
társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön
jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására
irányul.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat
a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,
b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a
finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási
területén tartózkodási helye van.
Fogászati ellátás
12. §
(1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi
szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosult
a) 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést
követõ 90 napig teljeskörû alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai
költségeket,
b) 18 éves életkor felett sürgõsségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra,
fogkõeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljeskörû
alapellátásra,
d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és
szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.
(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a
fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgõsségi ellátásra.
Járóbeteg szakellátás
13. §
A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg szakellátás keretében
történõ vizsgálatra, gyógykezelésre, ide értve az ellátás során felhasznált -
az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert, illetve kötszert
is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és
külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresõképességének elbírálására
a) a háziorvos, a járóbeteg szakellátás és a külön jogszabályban
meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolja vagy jogszabály az adott szakellátás beutaló
nélkül történõ igénybevételét is lehetõvé teszi,
c) egyéb orvosszakértõi vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben
az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön
jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására,
annak ellenõrzésére irányul.
Fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás
14. §
(1) A biztosított betegsége esetén jogosult fekvõbeteg gyógyintézeti
ellátásra
a) orvos beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolja.
(2) A biztosított a fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19.
§ (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult
a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
b) az orvos elõírása szerinti gyógykezelésre - ide értve a mûtéti
beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat,
protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,
c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ide értve a
vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre,
továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az
otthonába történõ távozást követõ idõre vonatkozó életvezetési tanácsadásra,
valamint diétás tanácsadásra,
e) étkezésre, ide értve az orvos által rendelt diétát is,
f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek
megfelelõ színvonalú elhelyezésre arra az idõtartamra, amíg az ellátás
fekvõbeteg gyógyintézeti körülmények között indokolt.
(3) A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult,
fekvõbeteg gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra.
(4) A társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve
külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság
megállapítására, annak ellenõrzésére irányuló orvosszakértõi véleményt
megalapozó kivizsgálásra.
III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások
Szülészeti ellátás
15. §
(1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen
belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi
indikáció alapján történõ megszakítására. A biztosított külön jogszabály
rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.
(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt
feltételekkel jogosult a meddõség kezelésére.
Orvosi rehabilitáció
16. §
(1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult
a) orvos elõírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati
ellátásra és foglalkoztatás terápiára,
b) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben
szanatóriumi ellátásra,
c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvõbeteg gyógyintézetben kerül
sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14. § (2) bekezdés c)-f)
pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra,
d) szenvedélybetegekkel foglalkozó, az illetékes orvosszakmai kollégiumok
által elismert rehabilitációs ellátásra.
(2) A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult
egészségügyi beavatkozást követõ rekonstrukciót, továbbá funkciózavart okozó
veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 13.-14. §-
ban foglaltak szerint.
Betegszállítás
17. §
A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzendõ - orvosi
vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézménybõl tartózkodási
helyére történõ elbocsátása céljából jogosult betegszállításra
a) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg
és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
b) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerû kezelés céljából
történik.
IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös
rendelkezések
18. §
(1) A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra
finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban
meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be.
(2) A beutaló orvos - saját szakmai javaslata és a beteg kérésének
figyelembevétele alapján - a vizsgálatot és gyógykezelést a biztosított
egészségi állapota által indokolt progresszivitási szinten szakellátást nyújtó
egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A biztosított ellátását nem
tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a
biztosított tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos elõzetes
jelzése alapján az ellátást vállalta. A biztosított területi ellátására nem
kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi
ellátási kötelezettségû feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli
betegek fogadása veszélyezteti és a feladat ellátására az OEP által lekötött
szabad kapacitással nem rendelkezik.
(3) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban
meghatározott tevékenységet végzõ biztosítottak, továbbá a fogvatartott
személyek külön jogszabályban meghatározott rendben jogosultak az egészségügyi
szolgáltatás igénybevételére.
(4) A gyógyító céllal rendelhetõ finanszírozott ellátások keretében - az
(5) bekezdésében foglalt kivételekkel - valamennyi szakmailag indokolt
beavatkozás elvégezhetõ.
(5) A gyógyító céllal rendelt ellátások közül nem az egészségbiztosítás
terhére vehetõk igénybe:
a) az egészségügyi törvény rendelkezési alapján
aa) térítésmentesen járó kötelezõ védõoltások,
ab) a kötelezõ népegészségügyi és járványügyi tevékenységek,
ac) a népegészségügyi feladatok körében végzett egészségügyi
szolgáltatások,
b) a családtervezési tanácsadás, terhesgondozás, gyermekágyas anyák
gondozása,
c) mentés, - ideértve a sürgõs és az õrzött betegszállítást is,
d) katasztrófa-egészségügyi ellátás,
e) külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szûrõ- és ellenõrzõ
vizsgálatok, továbbá foglalkozásegészségügyi ellátások,
f) külön jogszabály által elrendelt orvosszakértõi vizsgálatok és
szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre
társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre való jogosultság
megállapítása céljából kerül sor,
g) ritka, kiemelkedõ költségigényû, a központi költségvetésben e célra
elkülönített keretbõl finanszírozott ellátások,
h) kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében nyújtott ellátások.
(6) Az egészségbiztosítás terhére nem vehetõk igénybe
a) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból
nyújtott egészségügyi szolgáltatások,
b) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetõen nem befolyásoló,
szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások.
(7) Az (5)-(6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó
beavatkozásokat a népjóléti miniszter rendeletben állapítja meg.
19. §
(1) Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelõorvos által
gyógyító céllal rendelt, a népjóléti miniszter által az adott finanszírozott
ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti
szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás
szempontjai indokolják, a kezelõorvos a gyógyítás eredményessége érdekében a
vizsgálati és terápiás rendben foglaltaktól eltérhet. Amennyiben az adott
ellátás tekintetében a népjóléti miniszter nem határoz meg vizsgálati és
terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelõorvos által gyógyító céllal
rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott
vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának
helyreállításához szükséges.
(2) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a
javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy
második orvosi szakvéleményre és javaslatra.
20. §
(1) Az ellátást nyújtó szolgáltató egyes vizsgálatok elvégzését, illetve
- amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali
ellátását - egyes beavatkozásokat elõjegyzés alapján is teljesítheti.
(2) Amennyiben a kezelõorvos a biztosított részére olyan külön
jogszabályban nevesített vizsgálatot vagy beavatkozást rendel, amely csak
szakmai szempontok szerint összeállított várólista szerinti ellátási
sorrendben vehetõ igénybe, a biztosított az ellátásra a várólista szerinti
sorrendben jogosult. A biztosított az általa vélelmezett állapotrosszabbodás
esetén térítésmentesen jogosult a kezelõorvosánál mindazon vizsgálatok
kezdeményezésére és a kezelõorvos javaslata szerinti elvégzésére, amely a
várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához
szükséges.
(3) A biztosított részleges vagy teljes térítési díj megfizetése mellett
sem jogosult a várólista szerinti sorrendet megelõzõen az ellátás
igénybevételére.
2. cím
Árhoz nyújtott támogatással igénybevehetõ szolgáltatások
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához
nyújtott támogatás
21. §
A biztosított a járóbeteg ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal
rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához
nyújtott támogatásra, amennyiben
a) külön jogszabály az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy
ellátás árához támogatást rendel és
b) azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt
orvosa, illetve az OEP-pel e feladatra szerzõdést kötött orvos rendeli és
c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint
történik és
d) a kiszolgáltatásra az OEP-pel e feladatra szerzõdött (a továbbiakban:
szerzõdött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
Utazási költségtérítés
22. §
(1) A járóbeteg szakellátásra, a fekvõbeteg gyógyintézetbe, továbbá
gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosított - amennyiben a
beutalás a biztosított ellátására területileg kötelezett egészségügyi
szolgáltatóhoz történik - utazási költségeihez támogatásra jogosult. Utazási
költségtérítésre jogosult az a biztosított is, akinek egészségbiztosítási
ellátás iránti igénye elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatát rendelték el.
(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi
ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába
(tartózkodási helyére) történõ utazási költségeihez való támogatásra jogosult.
(3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve
kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor
jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb
esõ, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására OEP-pel szerzõdött
forgalmazónál szerzi be.
(4) A fogyatékos gyermek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény,
korai fejlesztését és gondozását, fejlesztõ felkészítését nyújtó intézmény és
a fogyatékos gyermekek rehabilitációs célú szolgáltatását biztosító intézmény
igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.
(5) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon
illeti meg
a) a 16 éven aluli gyermek kísérõjét,
b) a 16 éven felüli biztosított kísérõjét, amennyiben egészségi állapota
miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.
(6) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.
(7) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön
jogszabály tartalmazza.
3. cím
A biztosított által részleges térítés mellett igénybevehetõ egészségügyi
szolgáltatások
23. §
A biztosított részleges térítés mellett jogosult
a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre,
b) 18 éves életkor felett fogmegtartó ellátásra,
c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott
típusú fogpótlásra,
d) kizárólag beutalóval igénybevehetõ ellátás beutaló nélküli
igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége nem indokolja,
e) az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történõ
igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte,
f) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól
- többletköltséget okozó - eltérõ tartalommal történõ igénybevételére,
g) amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek
rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére
ga) egyéni igényei szerinti étkezésre,
gb) az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés
f) pontjától eltérõ, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb
színvonalú elhelyezésre,
h) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott
szolgáltatónál ápolás céljából történõ elhelyezésre és ápolásra, ideértve a
szükséges gyógyszereket és az étkezést is,
i) a népjóléti miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi
ellátásra.
24. §
(1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett
igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell
megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére
nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen
jogosult.
(2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési
díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató
a finanszírozási szerzõdés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj
ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.
(3) A 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési
díját legfeljebb 10 %-kal meg lehet emelni, amennyiben a biztosított nem vett
részt a külön jogszabályban elõírt, idõszakos fogászati szûrõvizsgálaton. A
szûrõvizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére külön
jogszabály értelmében jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja.
25. §
(1) A biztosítottat az általa fizetendõ díjról a szolgáltatás megkezdése
elõtt tájékoztatni kell. A tájékoztatás megtörténtét a biztosított aláírásával
igazolja.
(2) A (3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési díját a
szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással
kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított
térítésmentesen jogosult igénybevenni.
(3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj
számításánál
a) a 23. § b) pontja tekintetében az anyagköltséget,
b) a 23. § f) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti
és az attól eltérõ ellátáshoz szükséges diagnosztikus és terápiás anyag- és
gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás
esetén az ebbõl eredõ többlet ápolási idõt is, az ápolási naponkénti étkezési
és elhelyezési költséggel,
c) a 23. § ga) pontja tekintetében az intézeti nyersanyagnorma és a
többlet-nyersanyagköltség különbözetét
kell alapul venni.
(4) A 23. § gb) pontja tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti
díjat állapít meg.
(5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 23. § a),
c)-e), valamint h) és i) pontjában foglalt ellátások tekintetében.
4. cím
Méltányosságból igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
26. §
(1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fõigazgatója - az E. Alap
éves költségvetésében meghatározott keretek között, az Egészségbiztosítási
Önkormányzat által megállapított elveket figyelembe véve - méltányosságból
a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett
igénybevett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy
egészét átvállalhatja,
b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhetõ gyógyszer,
gyógyászati segédeszközt és ellátás árához azt meghaladó támogatás nyújthat,
c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhetõ
gyógyszerek árához támogatást nyújthat,
d) a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól
eltérõ gyakorisággal támogatást nyújthat,
e) a külön jogszabályban foglaltaktól eltérõ kivitelben készült
gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat.
(2) A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok
alapján összeállított várólista alapján igénybevehetõ ellátásokra.
5. cím
Külföldön történõ gyógykezelés
27. §
(1) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján
egészségügyi ellátásra jogosultakat - külföldön munkát vállal, tanulmányokat
folytat, vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodik és a 12.-14. §-
okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi
szolgáltatást - a feltétlenül szükséges mértékig -, továbbá sürgõsségi
betegszállítást azért vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, mert annak
elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve
maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az OEP a felmerült és igazolt
költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének
megfelelõ összegben megtéríti.
(2) Amennyiben a biztosított devizabelföldi munkáltatója egybefüggõen
három hónapot meghaladó idõtartamra a biztosítottat külföldön foglalkoztatja,
és ez idõ alatt a biztosított, illetve a vele együtt külföldön tartózkodó
házastársa és gyermeke a 12.-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében
meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgõsségi
betegszállítást indokoltan vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, az OEP a
felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi
költség mértékének megfelelõ összegben megtéríti.
(3) A belföldi költség megtérítésének módját és feltételeit a Kormány
rendeletben állapítja meg.
28. §
A Magyarországon nem hozzáférhetõ gyógyító eljárások más országban való
igénybevételéhez a biztosítottaknak - ide nem értve a megállapodás alapján
egészségügyi ellátásra jogosultakat - az E. Alap terhére támogatás nyújtható.
A támogatás rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.
III. fejezet
Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira való igény érvényesítése
29. §
(1) A biztosított
a) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát a
Társadalombiztosítási Azonosító Jel-ét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló
okmány bemutatásával,
b) az árhoz nyújtott támogatással igénybevehetõ ellátásokra való
jogosultságát
ba) a gyógyászati ellátások tekintetében az a) pontban foglaltak
szerint,
bb) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön
jogszabályban foglalt orvosi rendelvény bemutatásával,
c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a
beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás
szükségessége miatt - beutaló nélkül került sor a szolgáltató orvosa által
kiállított igazolással
igazolja.
(2) Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az egészségügyi
szolgáltatásra való jogosultságát az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra
való jogosultságról" elnevezésû nyomtatvánnyal igazolja.
(3) A 27. §-ban foglalt ellátások költségeihez nyújtott támogatás iránti
igényt legkésõbb a hazaérkezést követõ 15 napon belül kell a jogosult
lakóhelye szerint illetékes MEP-nél kell bejelenteni.
(4) Az utazás költségéhez nyújtott pénzbeli támogatás iránti igényt a
jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.
(5) A 22. és 27. §-ban említett ellátások költségeinek támogatása iránti
igény elbírálására a 61. § rendelkezéseit megfelelõen alkalmazni kell.
IV. fejezet
Az egészségbiztosítás keretében igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
biztosítása
Szerzõdéses kapcsolatok
30. §
(1) Az OEP a egészségügyi szolgáltatások nyújtására - a külön
jogszabályban a tárgyévre meghatározott területi finanszírozási normák szerint
megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján - finanszírozási szerzõdést
köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító mûködési engedéllyel és
felelõsségbiztosítással rendelkezõ egészségügyi szolgáltatóval.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl a gyógyszerek, gyógyászati
segédeszközök ártámogatás melletti forgalmazására az OEP szerzõdést köt a
gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazására és a biztosított részére
történõ kiszolgáltatására - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult
szolgáltatóval.
(3) Az (1) bekezdésben említett területi finanszírozási normákat
meghaladó kapacitásokra finanszírozási szerzõdés csak a népjóléti miniszter
egyetértésével köthetõ.
31. §
(1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerzõdésben meg
kell határozni
a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti
bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás
meghatározásával,
b) a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás
szempontjából meghatározó feltételeket,
c) a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresõképesség elbírálására,
továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történõ
rendelésére jogosult személyek azonosító adatait,
d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét,
e) a külön jogszabály rendelkezései szerinti feltételeket,
f) a szerzõdés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó
rendelkezéseket, a szerzõdés megszegése esetén követendõ eljárást, ide értve a
szerzõdésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
(2) A finanszírozási szerzõdés mellékletét képezi
a) az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító mûködési engedély és
felelõsségbiztosítási szerzõdés,
b) amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat vagy külön
jogszabály alapján az adott ellátás nyújtására kötelezett kötelezõ feladatát
képezõ egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az errõl szóló
szerzõdés (megállapodás)
másolata, valamint
c) a b) pontban foglalt esetben a feladatot átadó nyilatkozata a
népjóléti miniszter rendeletében meghatározott minimum feltételek körébe
tartozó tárgyi feltételek térítésmentes rendelkezésre bocsátásáról.
(3) A finanszírozási szerzõdés módosítását - figyelemmel a
kapacitáslekötési megállapodásokra - bármelyik fél kezdeményezheti.
(4) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni
a) ha a mûködési engedélyét módosították,
b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a
finanszírozott feladatkör ellátását érintik.
(5) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (4) bekezdésben foglalt
kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebbõl eredõ finanszírozási többletet
visszatéríteni.
32. §
(1) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az OEP
gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történõ rendelésre jogosító
szerzõdést köt, amennyiben az orvos
a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz rendelésére jogosult, és
b) a szerzõdés megkötését kezdeményezi,
feltéve, hogy a támogatással történõ rendelésbõl a 37. § (6) bekezdésében
foglaltak alapján nem zárták ki.
(2) A támogatással történõ rendelésre jogosító szerzõdésben meg kell
határozni
a) az orvos szakorvosi szakképesítését,
b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történõ
rendelésre válik jogosulttá,
c) a szerzõdés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó
rendelkezéseket, a szerzõdés megszegése esetén követendõ eljárást, ide értve a
szerzõdésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
33. §
(1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával, illetve
kiszolgáltatójával kötött szerzõdésben meg kell határozni
a) a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra és az elszámolásra vonatkozó
rendelkezéseket,
b) a szállítási és elszámolási feltételeket,
c) a 32. § (2) bekezdésének c) pontjában foglaltakat.
(2) A szerzõdés mellékletét képezi a tevékenység végzésére - külön
jogszabályban foglaltak szerint - jogosító engedély másolata.
Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
34. §
(1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
a) a ráfordítások alapján meghatározott normán,
b) az ellátandó feladatokon,
c) az ellátott esetek számbavételén,
d) fejkvótán,
e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,
f) az a)-e) pontban foglaltak kombinációján, és
g) az árhoz nyújtott támogatáson
alapuló rendszerben történik.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás részletes
szabályait az E. Alap éves költségvetését meghatározó törvény és a
végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák.
(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük elõtt 30
nappal ki kell hirdetni.
35. §
(1) A nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végzõ egészségügyi
szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitõl
elkülönítetten kezeli.
(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerzõdésben foglalt feladatokra
folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos,
kezelõ) az egyéb jogszabályokban elõírt fenntartási és fejlesztési
kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a
finanszírozási szerzõdésben foglalt feladatokra használható fel.
(3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerzõdés megkötésének
szempontjából a helyi önkormányzat minõsül egészségügyi szolgáltatónak, a
finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók mûködésével
kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.
(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére - a biztosítási
jogviszony keretében igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
igénybevehetõségét veszélyeztetõ - kritikus gazdálkodási helyzet esetén,
amennyiben annak megelõzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben
bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett és a tulajdonos saját
forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát
vállal, az OEP - az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt
elõirányzat terhére - egyszeri, kamatmentes finanszírozási elõleget nyújthat.
(5) Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetõleg a (3)
bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerzõdés alapján
az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerzõdésben meghatározott
egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget - a
szerzõdésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - az E. Alap
számára megtéríteni.
A szerzõdés teljesítésének ellenõrzése
36. §
(1) Az OEP ellenõrzõ hálózatának (fõ)orvosai (a továbbiakban: ellenõrzõ
orvos) útján ellenõrzi az egészségügyi szolgáltatások szerzõdés szerinti
teljesítését.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt ellenõrzés során az ellenõrzõ orvos
a) jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek
vizsgálatára,
b) betekinthet a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, továbbá
az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba,
c) külön jogszabályban foglalt esetekben és feltételekkel jogosult a
biztosított vizsgálatára.
(3) Az OEP ellenõrzõ hálózatának szakemberei útján ellenõrzi a
finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolás
valódiságát.
(4) Az OEP ellenõrzi a támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz és egyéb gyógyászati ellátás és anyag rendelésére,
készletbetartására és kiszolgáltatására vonatkozó elõírások érvényesülését.
(5) Az (1)-(4) bekezdésben foglaltak során az ellenõrzéssel érintett
személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk
kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és védelmérõl szóló 1997. évi XLVII.
törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
(6) Az OEP az ellenõrzés megállapításairól és javaslatairól a
szolgáltatót és fenntartóját tájékoztatja.
(7) Ha a hiányosságok a szakmai elõírások be nem tartására vezethetõk
vissza, az ellenõrzõ orvos az ellenõrzésrõl készült jegyzõkönyv másolatát a
szakmai felügyeletnek megküldi.
37. §
(1) Az egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási
többletet, ha az ellenõrzés során megállapítják, hogy
a) a finanszírozási szerzõdésben nem szereplõ ellátást,
b) a szolgáltatásra lekötött kapacitását meghaladó mennyiségû ellátást,
ide nem értve a rendkívüli helyzetbõl adódó többletfeladatokat,
c) egy ellátást több vagy magasabb összegû finanszírozásra jogosító
jogcímen,
d) más forrásból megtérülõ ellátást,
e) el nem végzett ellátást
számolt el.
(2) A 35. § (5) bekezdése, illetõleg az e § (1) bekezdése szerinti
visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybevett finanszírozást
követõ egy éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthetõ.
(3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti összeg meghaladja az E. Alap
tárgyévi költségvetésérõl rendelkezõ törvényben meghatározott összeget, a
kiesõ kapacitás biztosításával egyidejûleg a finanszírozási szerzõdés
felmondásának van helye.
(4) Ha a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és anyag, valamint egyéb
gyógyászati ellátás támogatással történõ rendelésére jogosult orvos
a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt szakmai elõírásokat
megszegi,
b) a rendelés jogcímét a valóságtól eltérõen tünteti fel
és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, köteles azt megtéríteni.
(5) Amennyiben a (4) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt támogatás
összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban foglalt összeget, a
támogatással történõ rendelésre jogosító szerzõdést - az okozott kár
megtérítésére vonatkozó kötelezés mellett - legfeljebb egy évre fel lehet
függeszteni.
(6) Amennyiben a (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten
elõfordulnak, vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja a (5)
bekezdésben említett összeg háromszorosát, a támogatással történõ rendelésre
jogosító szerzõdés felmondásának, illetve a finanszírozási szerzõdés
módosításával e jogosultságból való kizárásnak van helye.
38. §
(1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történõ
forgalmazásának, illetve kiszolgáltatásának ellenõrzése során az ellenõrzõ
hálózat munkatársai vizsgálják
a) az egyéves leltáridõszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és
értékesítésre vonatkozó okmányokat,
b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt
vényekkel,
c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerûségét és pontosságát.
(2) Ha megállapítható, hogy a szolgáltató a forgalmazásra,
kiszolgáltatásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó elõírásokat
megszegte
a) az ezzel összefüggésben okozott kárt megtéríti,
b) amennyiben az a) pontban foglaltak egy éven belül ismételten
elõfordulnak, vagy az okozott kár összege egy éven belül meghaladja a 37. §
(6) bekezdése szerinti összeget, - az a) pontban foglaltakon túl - a
támogatással történõ forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra jogosító
szerzõdést felmondja.
V. fejezet
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai
Általános rendelkezések
39. §
(1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejûleg
táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi gyermekágyi segélyre is
jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.
(2) Az, aki egyidejûleg az (1) bekezdés szerinti ellátásokra és
gyermekgondozási segélyre is jogosult, választása szerint csak egy ellátást
vehet igénybe.
(3) A szülõk közös háztartásában élõ gyermeke után egyidejûleg csak az
egyik szülõ jogosult táppénzre.
Terhességi-gyermekágyi segély
40.§
(1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelõzõen két
éven belül 180 napon át biztosított volt, és
a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszûnését követõ
negyvenkét napon belül szül, vagy
b) a biztosítás megszûnését követõ negyvenkét napon túl táppénz,
illetõleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás
megszûnését követõ huszonnyolc napon belül szül.
(2) A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges elõzetes
180 napi biztosítási idõbe be kell számítani
a) a biztosítás megszûnését követõ táppénz, baleseti táppénz, terhességi-
gyermekágyi segély, gyermekgondozási segély folyósításának az idejét,
b) az oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig
folytatott tanulmányok idejét.
(3) A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelõ
idõtartamra jár.
(4) Terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési
szabadság még hátralevõ tartamára annak a nõnek is jár, aki a csecsemõt
örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az (1) bekezdésben foglalt
feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak.
41. §
(1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak
a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét
megkapja,
b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzõi jog
védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes
tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött
keresõ tevékenységét személyesen folytatja.
(2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az
elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.
42. §
(1) A terhességi gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.
(2) A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi
átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani,
ha a biztosított gyermekgondozási segély folyósítása alatt szül, vagy a szülés
napját megelõzõ két éven belül legalább 180 naptári napi keresettel
rendelkezik.
(3) A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi
segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdõ napján érvényes
minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell
megállapítani. Ha azonban a biztosított egészségbiztosítási járulék alapját
képezõ jövedelme a minimális bér kétszeresét nem éri el, a tényleges
jövedelmet kell figyelembe venni.
(4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének
megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
(5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérõ rendelkezést
nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni.
Táppénz
43. §
(1) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak
megszûnését követõ elsõ, második, vagy harmadik napon keresõképtelenné válik
és a Tbj.-ben meghatározott mértékû egészségbiztosítási járulék fizetésére
kötelezett.
(2) Egyidejûleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a
keresõképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok idõtartamát, az
ellátás mértékét, illetõleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell
megállapítani.
(3) Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszûnt biztosítása és a
keresõképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is
megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.
44. §
Keresõképtelen:
a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;
b) aki terhessége, illetõleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni és
terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét
szoptatja;
d) az anya vagy az egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb beteg
gyermekét ápolja;
e) az a szülõ, aki egyévesnél idõsebb, de tizenkét évesnél fiatalabb
beteg gyermekét ápolja;
f) aki fekvõbeteg gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása
vagy gyógykezelése miatt részesül;
g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást
nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá
aki járványügyi, illetõleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén
megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem
foglalkoztatható.
45. §
(1) A betegség okozta keresõképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás,
illetõleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a
keresõképtelenségét közvetlenül megelõzõen dolgozott.
(2) A keresõképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató
finanszírozási szerzõdésben nevesített orvosa és a keresõképesség elbírálására
jogosító szerzõdést kötött orvos jogosult.
(3) A keresõképtelenség a vizsgálatra jelentkezés idõpontjától eltérõen,
legfeljebb öt napra visszamenõleg is igazolható.
(4) Kivételesen indokolt esetben - a (3) bekezdésben foglaltaktól
eltérõen - a külön jogszabály szerinti Fõorvosi Bizottság a
keresõképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés idõpontjától legfeljebb hat
hónapra visszamenõleg is igazolhatja.
46. §
(1) Táppénz a keresõképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban
a) egy éven át;
b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetõleg ápolása címén a
gyermek egyéves koráig;
c) egyévesnél idõsebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén
évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
d) háromévesnél idõsebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén
évenként és gyermekenként negyvenkettõ, egyedülállónak nyolcvannégy naptári
napon át;
e) hatévesnél idõsebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása
címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári
napon át.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérõen a biztosított, ha részére
külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár, a 44. § a) és f)
pontjában említett keresõképtelenség esetében táppénzre legkorábban a
betegszabadságra való jogosultság lejártát követõ naptól jogosult.
(3) Az, aki keresõképtelenségét közvetlenül megelõzõ egy évnél rövidebb
ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának
megfelelõ idõn át kaphat.
(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki
a) tizennyolc éves kora elõtt válik keresõképtelenné, vagy
b) iskolai tanulmányai megszûnését követõ 180 napon belül biztosítottá
válik, és keresõképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
(5) Ha a biztosított a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül megelõzõ
egy éven belül már táppénzben részesült, ennek idõtartamát az újabb
keresõképtelenség alapján járó táppénz folyósításának idõtartamába be kell
számítani.
(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít elõzménynek az az idõ,
amely alatt a biztosított
a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
b) beteg gyermek ápolása,
c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés
vagy a járványügyi, illetõleg állategészségügyi zárlat
miatt részesült táppénzben.
(7) A biztosításban töltött idõ akkor folyamatos, ha abban 30 napnál
hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás idõtartamába nem számít be a
táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a
gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.
47. §
(1) A táppénz - a (2) bekezdésben foglaltak kivételével - minden naptári
napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenõnapot és a munkaszüneti napot
is.
(2) Nem jár táppénz
a) a keresõképtelenségnek arra az idõtartamára, amely alatt a biztosítás
szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá
a betegszabadság lejártát követõ szabadnapra és heti pihenõnapra, ha az azt
követõ munkanapon (munkaszüneti napon) a keresõképtelenség már nem áll fenn,
b) a keresõképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a
teljes keresetét megkapja, illetve ha a keresetét részben kapja meg, a részben
megkapott kereset után,
c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a
segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt,
d) az elõzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára.
(3) A táppénzt meg kell vonni attól, aki
a) az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg,
b) a keresõképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint
ellenõrzõ (fõ)orvos vizsgálatához nem járult hozzá.
48. §
(1) A táppénz napi összegének megállapításánál jövedelemként azt az
összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított egészségbiztosítási
járulékot fizetett.
(2) A táppénz összegét a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül
megelõzõ naptári évben elért egészségbiztosítási járulék alapját képezõ
jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) napi átlaga alapján kell megállapítani.
Amennyiben a biztosítottnak a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül
megelõzõ naptári évben nincs legalább 20 munkanapi jövedelme, a táppénz
összegét a keresõképtelenség bekövetkezése évének elsõ napjától a
keresõképtelenség bekövetkezését közvetlenül megelõzõ naptári hónap utolsó
napjáig elért jövedelem napi átlaga, legfeljebb azonban az egészségbiztosítási
járulék alapjának felsõ határa alapján kell megállapítani.
(3) Ha a biztosított munkáltatója az (2) bekezdésben meghatározott
irányadó idõszakban változott, a táppénzt annál a munkáltatónál eltöltött
irányadó idõszakban elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol a
keresõképtelenség bekövetkezésekor dolgozott.
(4) Ha a biztosítottnak az (2) bekezdésben meghatározott irányadó
idõszakban nincs összesen 20 munkanapi jövedelme, naptári napi
átlagjövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amelyet a
biztosított a keresõképtelenség hónapjában, munkavégzés esetén elérhetett
volna. Ez az összeg azonban nem haladhatja meg az egészségbiztosítási járulék
alapjának felsõ határát.
(5) A (4) bekezdés alkalmazásában elérhetõ jövedelem alatt
a) a munkavégzésre irányadó szerzõdésben meghatározott összeg naptári
napi átlagát,
b) a teljesítménybérrel foglalkoztatottak esetében az adott munkáltatónál
azonos vagy hasonló munkakörben foglalkoztatottak által a tárgyhónapot
megelõzõ hónapban elért átlagos jövedelem naptári napra számított összegét,
c) a tanulószerzõdés alapján szakképzõ iskolai tanulmányokat folytató
tanuló esetén a tanulószerzõdésben meghatározott díjat,
d) egyéni és társas vállalkozó esetén az egészségbiztosítási járulék
alapjának legkisebb összegét
kell érteni.
(6) A naptári év folyamán ismételten keresõképtelenné vált biztosított
táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képezõ kereset napi átlaga alapján
kell megállapítani, ha
a) a korábbi keresõképtelensége is az újabb keresõképtelensége elsõ
napját magában foglaló naptári évben kezdõdött és
b) a korábbi táppénzét az (2) bekezdésben foglaltak alapján állapították
meg.
(7) A táppénz alapjaként figyelembe vehetõ naptári napi átlagkereset
kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
(8) A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idõ
esetében a figyelembe vehetõ napi átlagkereset hetven százaléka, ennél
rövidebb biztosítási idõ esetében, vagy a fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás
tartama alatt hatvan százaléka.
49. §
A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás mellett munkát
végzõ biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel
kell alkalmazni, hogy
a) a táppénzre jogosultság idõtartamának megállapításánál csak a
gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás folyósításának
idõtartama alatt keletkezett biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet
figyelembe venni;
b) a táppénz összegének megállapításánál az a) pontban meghatározott,
legutóbbi biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék
alapját képezõ jövedelmet kell figyelembe venni.
Méltányosságból igénybevehetõ pénzbeli ellátások
50. §
(1) Az OEP fõigazgatója méltányossági jogkörében a biztosított részére
akkor is engedélyezheti terhességi-gyermekágyi segély és táppénz folyósítását,
ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idõvel nem rendelkezik.
(2) A méltányossági jogkör gyakorlása során az OEP fõigazgatója a
biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.
VI. fejezet
Baleseti ellátás
Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés
51. §
(1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.
(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás,
baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.
52. §
(1) Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása
körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetõleg munkába vagy
onnan lakására (szállására) menet közben éri. Üzemi baleset az is, amely a
biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások
igénybevétele során éri.
(2) A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett
balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat
keresõképtelenségének, vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az
elbírálása céljából elrendelt, illetõleg a keresõképessé váláshoz szükséges
egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben
érte.
(3) Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított
foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra
jogot adó foglalkozási betegségek körét a Kormány rendeletben állapítja meg.
(4) Ha e törvény eltérõen nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási
betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet
is érteni kell.
53. §
(1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely
a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy
b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka,
engedély nélküli jármûhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy
c) a lakásról (szállásról) munkába, illetõleg a munkából lakásra
(szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon
közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során
történt.
(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség
igénybevételével, illetõleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett
az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.
Baleseti egészségügyi szolgáltatás
54. §
(1) Az üzemi balesetbõl vagy foglalkozási megbetegedésbõl (a továbbiakban
együtt: üzemi baleset) eredõ egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer,
gyógyászati segédeszköz és ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a
nulla százalékot meghaladja - száz százalékos mértékû támogatás jár.
(2) Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással
rendelhetõ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor
érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott- árával.
(3) A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével
közvetlenül összefüggõ, a 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati
ellátásra.
Baleseti táppénz
55. §
(1) Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében
keresõképtelenné válik.
(2) Keresõképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggõ és
gyógykezelést igénylõ egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz
hiányában munkát végezni nem tud.
(3) A baleseti táppénz - az elõzetes biztosítási idõre és
táppénzfolyósításra tekintet nélkül - egy éven keresztül jár azzal, hogy a
baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.
(4) A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a
betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.
(5) A baleseti táppénz napi összege azonos a táppénz alapját képezõ
naptári napi átlagjövedelemmel.
56. §
(1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult,
amelyben az üzemi baleset éri.
(2) Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított,
illetõleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénzének alapjaként azt a
jövedelmet kell figyelembe venni, amely után a Tbj.-ben elõírtak szerint
egészségbiztosítási hozzájárulást, illetõleg baleseti járulékot kellett
fizetni, azonban a baleseti táppénz alapja az egészségbiztosítási járulék
alapjának felsõ határánál több nem lehet.
(3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végzõ biztosított baleseti
táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben
említett jövedelmet lehet figyelembe venni.
(4) A baleseti táppénzre - ha eltérõ rendelkezés nincs - a táppénzre
vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen alkalmazni.
(5) Ha a sérült az elsõ ízbeni baleseti táppénzre jogosultság megszûnését
követõ 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból
keresõképtelenné válik, baleseti táppénzre ismét jogosult, ha táppénzre
egyébként jogosult. A baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem
lehet.
(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti
táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag
megállapított napját kell tekinteni.
Baleseti járadék
57. §
(1) Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset
következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti
rokkantsági nyugdíj nem illeti meg.
(2) Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem
haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e
munkaképesség-csökkenés tartamára idõbeli korlátozás nélkül jár.
(3) A (2) bekezdéstõl eltérõen a szilikózisból és azbesztózisból eredõ és
huszonöt százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a
baleseti járadék idõbeli korlátozás nélkül jár.
(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytõl
az igénylõ tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését
megállapították. Ha az igénylõ ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a
jogosultság a táppénz megszûnését követõ nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben
meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytõl az 57. § (1)
bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.
58. §
(1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-
csökkenés fokától függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelelõen
a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-
csökkenése 16-25 százalék,
b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
26-35 százalék,
c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
36-49 százalék,
d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
50-66 százalék.
(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok
sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetõleg harminc
százaléka.
59. §
(1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelõzõ egy éven belül
elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.
(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a
foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért
utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylõ a
baleseti járadék megállapítását megelõzõ öt éven belül ilyen munkakörben
(munkahelyen) egy évnél rövidebb idõn át dolgozott, e rövidebb idõre kapott
kereset havi átlagát kell alapul venni.
(3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék
megállapításánál a szilikózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél
korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylõ az öt éven
belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így
megállapított átlaga kedvezõbb.
(4) A baleseti járadék alapját képezõ havi átlagkereset megállapításánál
- az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel - a nyugdíj alapját képezõ havi
átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni.
(5) A havi átlagkereset megállapításánál
a) a nyugdíjjárulék alapját képezõ keresetet kell figyelembe venni,
b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek
jövedelemadójával (képzett adójával).
(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset
alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért
kereset alapján kell meghatározni.
60. §
(1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új
fokozatnak megfelelõen módosítani kell.
(2) A baleseti járadékra jogosultság megszûnik, ha a munkaképesség-
csökkenés a tizenöt százalékot már nem haladja meg. Ha a munkaképesség-
csökkenés a tizenöt százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra
jogosultság feléled.
(3) Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után
a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha a munkaképesség-csökkenés utóbb
három hónapon át a huszonöt százalékot meghaladja. Ha a munkaképesség-
csökkenés ismét huszonhat százalék alá száll, a tizenöt százalékot azonban
meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára - legfeljebb
két éven át - újból jár.
(4) A baleseti járadék módosításánál, illetõleg újbóli megállapításánál
azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti
járadékot utoljára megállapították.
VII. fejezet
A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igény érvényesítése
Általános rendelkezések
61. §
(1) Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat szóban vagy írásban, a
külön jogszabályban meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni.
(2) Az igény visszamenõleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthetõ. Az
ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelõzõ 6. hónap elsõ napjától
lehet megállapítani.
(3) Az igénybejelentés napja az igény átvételének - vagy ha az igényt
posta útján terjesztették elõ a kérelem postára adásának - igazolt napja.
(4) Az igényt alakszerû határozatban kell elbírálni. Az e törvényben
meghatározott esetekben nem kell alakszerû határozatot hozni, ha az igényt
teljes mértékben teljesítik.
(5) Az igényelbíráló szerv a már jogerõsen elbírált ügyben benyújtott
ismételt igénybejelentést - ha az korábban fel nem hozott és az ügy elbírálása
szempontjából lényeges tényeket vagy bizonyítékokat nem tartalmaz - érdemi
vizsgálat nélkül elutasítja.
(6) Az igényelbíráló szerv az igénylõt személyes megjelenésre is
felhívhatja meghallgatás, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb.
céljából. Ha az ellátásban részesülõ az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a
jogkövetkezményekrõl való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem
jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek
elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem
lehet, az eljárást meg kell szüntetetni. A megszüntetés utáni jelentkezést -
ha az igénylõ a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja - új igénybejelentésnek
kell tekinteni.
(7) Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt
jogszabálysértõ módon elutasították, vagy alacsonyabb összegû ellátást
állapítottak meg, illetõleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétõl
visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó - a Tbj.-ben
meghatározott - késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.
(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtõl
számított egy éven belül lehet felvenni.
(9) Az egészségbiztosítási ellátások iránti igények érvényesítésével
kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.
(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös
háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülõ, nagyszülõ és testvér
egymást követõ sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál
napjától vagy a hagyatéki végzés jogerõre emelkedése napjától számított egy
éven belül.
Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igény
62. §
(1) A terhességi-gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt a
biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és megszûnése után a
munkáltatójánál kell bejelentenie.
(2) Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszûnt, az igényt a
lakóhely szerint illetékes megyei (fõvárosi) egészségbiztosítási pénztárnál (a
továbbiakban: MEP) kell bejelenteni.
(3) A vasutak dolgozóinak az (1) bekezdés szerinti igényt a vasutak
illetékes szervénél kell bejelenteni.
(4) A terhességi-gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt
a) kifizetõhellyel rendelkezõ munkáltató esetében a kifizetõhely,
b) ha az igény elbírálására a Területi (Fõvárosi) Államháztartási és
Közigazgatási Információs Szolgálat (a továbbiakban: TÁKISZ) az illetékes,
akkor a TÁKISZ,
c) egyéb esetekben a munkáltató székhelye (telephelye), illetõleg a
jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP
bírálja el és folyósítja.
(5) Az igény elbírálásáról az igény teljesítése esetén nem kell alakszerû
határozatot hozni.
(6) A táppénzt utólag kell folyósítani, mégpedig az (4) bekezdés a)-b)
pontjában említett esetben a bérfizetési napon.
(7) A terhességi-gyermekágyi segélyt havonta utólag kell folyósítani az
(4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben a munkabér (munkadíj)
végelszámolásakor.
(8) A kifizetõhely az ellátást a (6)-(7) bekezdésben meghatározott napon
kívül más napon is folyósíthatja.
63. §
(1) Annak, aki egyidejûleg több biztosítással járó jogviszonyban
kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére a táppénz, illetõleg a
terhességi-gyermekágyi segély igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és
folyósítani, ahol társadalombiztosítási kifizetõhely mûködik. Több
társadalombiztosítási kifizetõhellyel rendelkezõ munkáltató által történõ
egyidejû foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi
hozzájárulást fizetõ munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj. 5. § (1)
bekezdésében említett jogviszonyt létesítõ munkáltató székhelye szerint
illetékes MEP-nél kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különbözõ
munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.
(2) A táppénzfolyósítás idõtartamát és a táppénz összegét
jogviszonyonként kell megállapítani. A több jogviszony alapján megállapításra
kerülõ táppénz alapja együttesen az egészségbiztosítási járulék alap felsõ
határánál több nem lehet. A több jogviszony alapján táppénzt folyósító
társadalombiztosítási kifizetõhely az illetékes MEP-et értesíti a további
munkáltatónál fennálló jogviszony alapján megállapított táppénz összegérõl.
(3) A kifizetõhellyel nem rendelkezõ munkáltatóknak az igénybejelentéssel
kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetõhelyeknek a terhességi-
gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával,
folyósításával és elszámolásával összefüggõ részletes feladatait és eljárási
szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.
Baleseti ellátások iránti igény
64. §
(1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására
jogosult szerv határozattal állapítja meg.
(2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az
egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat
alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.
(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és az
milyen egészségkárosító következményekkel jár.
(4) A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító
következményeirõl az elsõdleges ellátást nyújtó orvos - egészségügyi intézmény
- tájékoztatja a határozatot hozó szervet.
(5) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni
a biztosítottnak, a kezelõ orvosnak, továbbá a keresõképtelenséget elbíráló
orvosnak.
65. §
(1) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak
az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhetõ.
(2) Az üzemi baleset jogerõs megállapításáig a biztosítottnak az
általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és
ellátás árához a biztosított által kifizetett térítési díjat megállapítást
követõen a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas
dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül
megtéríti.
(3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és
folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos
Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértõi Intézetének (a
továbbiakban: OOSZI) hatáskörébe tartozik.
(4) A baleseti járadék iránti igényt az igénylõ lakóhelye szerint
illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságnál - vasutas dolgozók esetében a MÁV
Rt. Nyugdíjigazgatóságánál - kell bejelenteni.
(5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a Tny.-
nek a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit
kell alkalmazni.
VIII. fejezet
Felelõsségi szabályok
Visszafizetési és megtérítési kötelezettség
66. §
(1) Az, aki egészségbiztosítási ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles
azt visszafizetni, ha erre a felvételtõl számított harminc napon belül írásban
kötelezték.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott idõ elteltével a jogalap nélkül
felvett egészségbiztosítási ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az
ellátás felvétele felróható.
(3) A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül
felvett egészségbiztosítási ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli
megállapítása, illetõleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérõ
adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapján
visszakövetelni nem lehet.
(4) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetõleg
felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülõt
is felelõsség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk
arányában kötelesek megtéríteni, illetõleg visszafizetni. Ha a közrehatások
aránya nem állapítható meg, a felelõsöket egyenlõ arányban kell megtérítésre,
illetõleg visszafizetésre kötelezni.
(5) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetõleg a
felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelõsség, a
jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.
(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás
arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a
címen, hogy a visszafizetésre kötelezettõl az õt terhelõ rész nem hajtható be,
illetõleg azt mérsékelték vagy elengedték.
67. §
A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti ellátást, ha a baleset
annak a következménye, hogy õ vagy megbízottja a reá nézve kötelezõ
munkavédelemre vonatkozó szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett
eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor
is, ha õ vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elõ.
68. §
(1) Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért,
keresõképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért felelõs,
köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A
megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a
felelõsség megállapítható.
(2) A felelõsség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a
Polgári Törvénykönyvnek a szerzõdésen kívül okozott károkért fennálló
felelõsségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni azzal az eltéréssel, hogy a
felelõsség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni
kára nincs.
(3) A megtérítésre kötelezett a ténylegesen nyújtott egészségbiztosítási
ellátásért felelõs. A megtérítés összege nem csökkenthetõ azért, mert a
megtérítés alapját képezõ ellátásra jogosultat egyéb címen is megilletné
társadalombiztosítási ellátás.
(4) A munkáltató az általa foglalkoztatott biztosított üzemi balesetével
kapcsolatban az (1)-(2) bekezdés rendelkezései alapján megtérítésre nem
kötelezhetõ.
Az ellátások késedelmes kifizetése
69. §
Ha az illetékes egészségbiztosítási igazgatási szerv a pénzbeli ellátások
folyósítását (kifizetését, postára adását, átutalását) az ellátás
megállapítását követõ 15 napon belül nem teljesíti, a 15. napot követõen a
Tbj.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékû kamatot köteles
fizetni a jogosult részére.
A követelés érvényesítése
70. §
(1) A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetésérõl határozattal, a
foglalkoztatóval, egyéb szervvel szemben érvényesítendõ megtérítésrõl fizetési
meghagyással kell intézkedni. A jogerõre emelkedett határozat, illetõleg
fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat.
(2) Az egészségbiztosítási igazgatási szerv a követelést a jogalap nélkül
felvett ellátás utolsó kifizetésétõl számított 5 éven belül érvényesítheti. Ha
a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerõs ítélete szerint
bûncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthetõ mindaddig, amíg a
büntethetõség el nem évül.
(3) A jogalap nélkül felvett betegségi és anyasági ellátás
visszafizetésére kötelezõ határozatot az a szerv hozza, amely a jogalap nélkül
felvett ellátást folyósította. Ha a visszafizetési kötelezettség mellett a
foglalkoztató, egyéb szerv megtérítési kötelezettsége is megállapítható, a
visszafizetésre kötelezõ határozatot a foglalkoztató, illetõleg egyéb szerv
székhelye szerint illetékes MEP, illetõleg Vasutas Társadalombiztosítási
Igazgatóság hozza.
71. §
(1) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsõsorban
táppénzbõl, baleseti táppénzbõl kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti
táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.
(2) A levonást a visszafizetésre kötelezõ határozat jogerõre emelkedése
után lehet megkezdeni. A levonással meg nem térült, illetõleg a túlfizetés
összegére tekintettel csak hosszabb idõ alatt megtérülõ követelés összegét a
keresetbõl is le lehet vonni.
(3) Ha a fizetésre kötelezett foglalkoztató, egyéb szerv és személy a
fizetésre kötelezõ határozat, illetõleg a fizetési meghagyás jogerõre
emelkedésétõl számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem
teljesíti, a határozatot hozó, illetõleg a fizetési meghagyást kibocsátó
egészségbiztosítási igazgatási szerv megkeresi a Tbj. szerint a járulékok
behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás
végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.
(4) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült
összegét - az örökség erejéig - az örököstõl kell behajtani. A hozzátartozót
megilletõ egészségbiztosítási ellátásból - ide nem értve a jogosult halála
hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást - a meg
nem térített összeget levonni, illetõleg tõle behajtani nem lehet.
Mérséklés, elengedés
72. §
A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetése, a magánszemélyt terhelõ
megtérítés, továbbá eljárási költség megtérítése címén megállapított összeget
méltányos esetben - ha jogszabály eltérõen nem rendelkezik - a MEP vezetõje,
vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõje
mérsékelheti, illetõleg elengedheti.
73. §
A baleseti járadékkal összefüggõ felelõsség érvényesítésére a Tny.-nek a
nyugellátásokkal kapcsolatos felelõsségi szabályait kell alkalmazni.
IX. fejezet
Jogorvoslat
Visszavonás, módosítás
74. §
Ha az igény elbírálása, illetõleg követelés érvényesítése után
megállapítást nyer, hogy a bíróság által el nem bírált határozat (fizetési
meghagyás) jogszabályt sért, vagy az igényt tévesen utasították el, illetve az
ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, az ellátást tévesen
folyósították, a határozatot hozó szerv a határozat (fizetési meghagyás)
közlésétõl számított öt éven belül a határozatot (fizetési meghagyást)
módosítja, illetõleg visszavonja.
Fellebbezés
75.§
(1) A kifizetõhelynek, továbbá a TÁKISZ-nak a betegségi és anyasági
ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban tett intézkedése,
illetõleg hozott határozata ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint
illetékes MEP, illetõleg kirendeltség szakágazati egységéhez lehet
fellebbezni.
(2) A vasutak biztosítottai - ide értve azokat is, akiknek az igényét a
Gyõr-Sopron-Ebenfurti Vasút Rt. bírálta el - a kifizetõhelynek az (1)
bekezdésben említett intézkedése, illetõleg határozata ellen a Vasutas
Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõjéhez fellebbezhetnek.
(3) Ha elsõ fokon a MEP, illetõleg kirendeltség szakágazati egysége, a
Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság erre illetékes egysége intézkedett
vagy hozott határozatot, a fellebbezést a MEP, a kirendeltség vezetõje,
illetõleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõje bírálja el.
Határozat bírósági felülvizsgálata
76. §
(1) A jogszabálysértõ érdemi másodfokú határozat bírósági
felülvizsgálatát kérheti - a határozat kézbesítését követõ harminc napon belül
- az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti. Ha az
elsõfokú határozatot kifizetõhely vagy TÁKISZ hozta, a keresetet a munkáltató
székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár,
kirendeltség ellen, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság esetében a
Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság ellen kell benyújtani.
(2) Ha egyéb kizáró ok nincs, a megállapított egészségbiztosítási
ellátást annak ellenére folyósítani kell, hogy a keresetlevelet benyújtották.
(3) A megtérítésre kötelezett személy az ellene kibocsátott fizetési
meghagyással szemben bírósághoz fordulhat. A fizetési meghagyás ellen
határidõben benyújtott keresetnek a vitatott összeg erejéig halasztó hatálya
van.
77. §
(1) A biztosított keresõképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat a
külön jogszabályba foglalt orvosi bizottsághoz. E bizottság döntése ellen
jogorvoslatnak helye nincs.
(2) A kizárólagos méltányossági jogkörben hozott intézkedéssel, illetõleg
határozattal szemben jogorvoslattal élni nem lehet.
78. §
A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a
nyugellátások esetében érvényesíthetõ jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit
kell alkalmazni.
X. fejezet
Nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség
79. §
(1) Az OEP - ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön
jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket
-, természetes személyrõl adatokat az egészségbiztosítási ellátások, illetõleg
a társadalombiztosítás szerveinek hatáskörébe utalt más ellátások
megállapítása, folyósítása és ellenõrzése céljából TAJ számon,
társadalombiztosítási folyószámla számon, illetõleg nyugdíjfolyósítási
törzsszámon tarthatnak nyilván.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok
tarthatók nyilván:
a) személyazonosító adatok (név, leánykori név, anyja neve, születési
hely, év, hónap, nap),
b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs
esetén a hozzátartozói minõség,
c) lakóhely (tartózkodási hely),
d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység,
e) az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges
egészségügyi adatok,
f) jövedelemre vonatkozó adatok.
(3) Az egészségbiztosítás igazgatási szervei nem társadalombiztosítási
szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény
felhatalmazása alapján - a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejû
megjelölésével - jogszabályban meghatározott módon szolgáltathatnak.
(4) A bíróság, az ügyészség, a bûnüldözés és a büntetés-végrehajtás
szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében
a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése
esetén, e törvény felhatalmazása alapján - a TAJ szám kivételével - a
nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére - figyelemmel az
egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és
védelmérõl szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is - jogosultak. A
fogvatartó szervek a fogvatartottak tekintetében jogosultak a TAJ szám
igénylésére is.
80. §
(1) A foglalkoztatók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és
baleseti ellátásainak megállapításához szükséges - külön jogszabályban
meghatározott - nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére
kötelezhetõk. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi
adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az
egészségbiztosítási igazgatási szervek által meghatározott esetben és módon
mágneses adathordozón (mágneslemez, mágnesszalag stb.) is teljesíthetõ.
(2) Az egészségbiztosítási szerv felhívására a társadalombiztosítási
feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.
(3) Az ellátásban részesülõ - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles
az egészségbiztosítási szervnek bejelenteni minden olyan tényt, illetõleg
adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.
(4) Aki az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási,
adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, vagy annak nem az elõírt
módon tesz eleget, mulasztási bírság fizetésére kötelezhetõ.
81. §
(1) Az egészségbiztosítás igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi
ellenõrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetõleg baleseti
ellátásaival összefüggõ nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség
teljesítésére, a társadalombiztosítási szervek hatáskörébe tartozó
ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történõ
megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggõ ügyviteli
feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, könyvelési és
egyéb okmányokat, illetõleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.
(2) A vasutaknál az (1) bekezdés szerinti ellenõrzés az Országos
Egészségbiztosítási Pénztár és a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság
feladatkörébe tartozik.
XI. Fejezet
Átmeneti rendelkezések
82. §
A kötelezõ egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetõleg baleseti
ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény
rendelkezéseit a törvény hatályba lépését követõen induló ügyekben kell
alkalmazni.
Záró rendelkezések
83. §
(1) E törvény hatályba léptetésérõl a magánnyugdíjról és a magánnyugdíj
pénztárakról szóló 1997. évi .... törvény rendelkezik.
(2) Felhatalmazást kap a Kormány
a) a finanszírozási szerzõdések megkötése és az egészségügyi
szolgáltatások finanszírozása részletes szabályainak,
b) a keresõképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjének,
c) a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati
ellátások árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályok,
d) a külföldön történõ gyógykezelés feltételeinek és elszámolási
rendjének,
e) a beutaló nélkül felkereshetõ szakellátások,
f) a beutalásra jogosult orvosok körének,
g) az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékének és módjának,
h) a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jogszabályellenes rendelése
esetén a rendelésre jogosító szerzõdés felmondását megalapozó értékhatár,
i) a baleseti ellátásra jogosító foglalkozási betegségek, illetve a
kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot
megalapozó üzemi balesetek,
j) a szolgálati viszonyban álló személyek, valamint egyes meghatározott
tevékenységet végzõ személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás
igénybevételére vonatkozó szabályainak,
k) a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására -
ide értve a munkaképesség változás minõsítésének eljárási szabályait is - és
folyósítására vonatkozó részletes szabályok,
l) a kifizetõhellyel nem rendelkezõ munkáltatóknak a táppénz
igénybejelentésével kapcsolatos kötelezettségei, továbbá a kifizetõhelyeknek a
terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására,
folyósítására és elszámolására vonatkozó feladatai,
m) a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási
ellátások megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási
feladatainak,
n) az eltartott hozzátartozók jövedelem számítási szabályainak
o) a részleges térítési díjak megállapítási módszerének, az egyes
díjtételek képzésénél számításba vehetõ költségelemeknek, valamint a díjak
befizetésére és elszámolására vonatkozó szabályoknak
meghatározására.
(3) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy a kötelezõ
egészségbiztosítás ellátásai tekintetében meghatározza
a) a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi
szolgáltatásokat,
b) a szûrõvizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket,
c) az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat,
d) az egyes fõbb betegségcsoportok vizsgálati és terápiás eljárási
rendjét, valamint a gyógyszerterápiás ajánlásokat,
e) a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat,
f) a meddõség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket,
g) a szanatóriumi ellátásokat,
h) a betegszállításra jogosító kúraszerû kezeléseket,
i) a várólista alapján igénybevehetõ ellátásokat,
j) a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok
súlyszámértékét,
k) a járóbeteg szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és
azok pontértékét,
l) a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes
gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás mértékét,
m) a munkaképesség változás minõsítésének szakmai szabályait,
n) az anyatej-ellátásra való jogosultság feltételeit.
(4) A törvény hatálybalépésével egyidejûleg a társadalombiztosítás
pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetésérõl és a természetbeni
egészségbiztosítási ellátások finanszírozásának általános szabályairól szóló
1995. évi LXXIII. törvény 9.-20. §-a a hatályát veszti.