MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KORMÁNYA
T/4296.. számú
törvényjavaslat
a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól
Elõadó: Dr. Kökény Mihály
népjóléti miniszter
Budapest, 1997. május
1997. évi .... törvény
a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól
Az Országgyûlés attól a céltól vezérelve, hogy a társadalombiztosítási
rendszer keretében az állampolgárok hozzáférhessenek az egészségük
megõrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges
egészségügyi ellátáshoz, továbbá, hogy a foglalkoztatottak betegsége miatt a
kiesõ jövedelmük a megélhetésüket ne veszélyeztesse, a kötelezõ
egészségbiztosítás ellátásairól a következõ törvényt alkotja.
I. Fejezet
Általános rendelkezések
A törvény célja
1. §
E törvény célja, hogy meghatározza a társadalombiztosítás ellátásaira és
a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl szóló
1997. évi ... törvényben (a továbbiakban: Tbj.) foglalt egészségbiztosítási
ellátásokra és azok igénybevételére vonatkozó részletes szabályokat.
A törvény hatálya
2. §
(1) A törvény hatálya
a) a Tbj. szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás
igénybevételére, valamint baleseti ellátásra, és szerzõdés alapján egyes
egészségbiztosítási ellátásra jogosult személyekre,
b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási hozzájárulást fizetõ személyekre
és szervezetekre,
c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerzõdés alapján
résztvevõ szolgáltatókra,
d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a
továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra
terjed ki.
(2) Az E. Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti
rokkantsági nyugdíjról külön törvény rendelkezik.
(3) Nem terjed ki a törvény hatálya
a) az egészségügyrõl szóló törvény rendelkezései szerint térítésmentesen
igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatásokra, továbbá a kötelezõ
egészségbiztosítástól függetlenül igénybevett ellátásokra,
b) az önkéntes kölcsönös biztosítópénztár, illetve az egyéb
biztosítóintézet által szervezett egészségbiztosításra.
Alapelvek
3. §
(1) Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások
- e törvény keretei között - az egészségi állapot által indokolt mértékben
vehetõk igénybe.
(2) Az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az
egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetõk
igénybe.
(3) Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg
a Tbj. szerint biztosított, illetve kizárólag egészségügyi szolgáltatásra
jogosult személyeket.
(4) Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor
is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetõk.
Egészségbiztosítási ellátások
4. §
A biztosított a kötelezõ egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai
keretében az e törvényben foglaltak szerint jogosult
a) a természetben igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások körében
aa) a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló
szûrõvizsgálatra és egyéb vizsgálatra,
ab) megbetegedése esetén járóbetegként az egészségügyi
szolgáltatónál, illetve szükség esetén otthonában - ide értve a tartózkodási
helyét is -, vagy intézményi keretek közötti gyógykezelésre, ápolásra, orvosi
rehabilitációra,
ac) szülészeti ellátásra,
ad) betegszállításra,
ae) keresõképessége és munkaképessége változásának megállapításához
szükséges orvosszakértõi vizsgálatra,
b) az árhoz nyújtott támogatással igénybevehetõ egészségügyi
szolgáltatások körében a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz és ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási
költségtérítésre.
5. §
(1) A 4. § és az e törvény II. fejezete alkalmazásában a biztosítottal
azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi szolgáltatásra
jogosult személyeket.
(2) Eltartott hozzátartozó a biztosítottal közös háztartásban élõ
nagykorú közeli hozzátartozó [Ptk. 685. § b) pont], akinek jövedelme nem
haladja meg a tárgyév elsõ napján érvényes minimális bér 30 %-át.
6. §
A biztosított az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai keretében az e
törvényben foglaltak szerint jogosult
a) terhességi-gyermekágyi segélyre,
b) táppénzre.
7. §
(1) A biztosított az egészségbiztosítás baleseti ellátásai keretében az e
törvényben foglaltak szerint jogosult
a) baleseti egészségügyi szolgáltatásra,
b) baleseti táppénzre,
c) baleseti járadékra.
(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt ellátások tekintetében
biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi
szolgáltatásra jogosult személyeket.
(3) Az (1) bekezdés a)-c) pontjában foglalt ellátások tekintetében a
biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra
jogosult személyeket.
8. §
Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes
ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát
képezõ ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetõleg az e törvényben foglalt
kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.
9. §
Államközi vagy kormányközi egyezmény alapján igénybevett
egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az
egyezményben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.
II. fejezet
Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai
1. cím
Térítésmentesen igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
I. A betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi
szolgáltatások
10. §
(1) A biztosított a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló
egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult
térítésmentesen:
a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenõrzõ, az esetleges
károsodások korai felismerését szolgáló szûrõvizsgálatokra,
b) a 0-6 éves korosztály
ba) életkoruknak megfelelõen az anyagcserére, az érzékszervek
mûködésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljeskörû fizikális
szûrõvizsgálatra,
bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra,
valamint a teljes fogászati státusz rögzítésére,
bc) az életkornak megfelelõ fejlõdésre és az érzelmi állapotra
vonatkozó vizsgálatokra,
bd) a környezeti tényezõk rizikófaktorai által indukált
megbetegedések megelõzését és korai felismerését célzó szûrõvizsgálatokra,
c) a 6-18 éves korosztály - ide értve a 18 év feletti nappali rendszerû
iskolai oktatásban résztvevõ személyeket is - a b) pontban foglaltakon túl
ca) az ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett
szûrõvizsgálatokra,
cb) sportegészségügyi vizsgálatokra, ide nem értve a verseny- és
élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást,
d) a 18 éven felüli korosztály
da) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal,
az abban nevesített szûrõvizsgálatokra,
db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a
foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság
megállapítására irányuló vizsgálatokat,
dc) évente egy alkalommal fogászati szûrõvizsgálatra.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége
várható következményeinek, illetve szövõdményeinek korai felismerését célzó
vizsgálatok elvégzésére is.
(3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1)
bekezdés dc) pontjában foglalt szûrõvizsgálaton való részvételhez kötheti,
illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggõ ellátások igénybevételét
részleges térítési díjhoz kötheti.
(4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított
a) a bb) és dc) pontban foglaltakat bármely, az Országos
Egészségbiztosítási Pénztárral, illetõleg igazgatási szervével (a továbbiakban
együtt: OEP) fogászati ellátásra finanszírozási szerzõdést kötött
szolgáltatónál folyó fogászati rendelésen,
b) az a) pontban foglalt ellátásokon túl a betegségek megelõzését és
korai felismerését célzó szolgáltatásokat - a népjóléti miniszter rendeletében
meghatározott gyakorisággal - a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi
ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelõorvos beutalása, továbbá a
szûrõvizsgálatot végzõ egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti
igénybe.
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
Háziorvosi ellátás
11. §
(1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban
együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel
térítésmentesen jogosult
a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi
állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,
b) betegsége esetén a háziorvosi rendelõben, illetve amennyiben egészségi
állapota indokolja az otthonában történõ orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre
- ide értve az ellátás során felhasznált, az elsõsegély keretében alkalmazott
gyógyszert, illetve kötszert is -,
c) a háziorvos által kezdeményezett szakorvosi vizsgálatra és véleményre,
d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési
tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását
végzõ személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának
megtanítására,
e) a háziorvos rendelése szerint a háziorvosi szolgálat szakképzett
ápolója által nyújtott, az alapellátás keretében végzett szakápolásra,
f) keresõképességének elbírálására,
g) egyéb orvosszakértõi vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben
az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön
jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására
irányul.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat
a) bármely az OEP-pel az adott szolgáltatás nyújtására finanszírozási
szerzõdést kötött (a továbbiakban: finanszírozott) szolgáltató - ide értve a
háziorvosi magángyakorlatot folytató orvost is - külön jogszabály szerint
választott háziorvosánál (a továbbiakban: választott háziorvos) igénybe
veheti,
b) amennyiben a választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a
finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási
területén tartózkodási helye van.
Fogászati ellátás
12. §
(1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi
szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében
térítésmentesen jogosult
a) 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést
követõ 90 napig teljeskörû alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai
költségeket,
b) 18 éves életkor felett sürgõsségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra,
fogkõeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljeskörû
alapellátásra,
d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és
szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.
(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a
fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgõsségi ellátásra.
Járóbeteg szakellátás
13. §
A biztosított betegsége esetén térítésmentesen jogosult járóbeteg
szakellátás keretében történõ vizsgálatra, gyógykezelésre, ide értve az
ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett -
gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá gondozásra és külön jogszabályban
meghatározott esetekben a keresõképességének elbírálására
a) a háziorvos, a járóbeteg szakellátás és a külön jogszabályban
meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolja vagy jogszabály az adott szakellátás beutaló
nélkül történõ igénybevételét is lehetõvé teszi.
Fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás
14. §
(1) A biztosított betegsége esetén térítésmentesen jogosult fekvõbeteg
gyógyintézeti ellátásra
a) orvos beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolja.
(2) A biztosított a fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19.
§ (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult
a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
b) az orvos elõírása szerinti gyógykezelésre - ide értve a mûtéti
beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat,
protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,
c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ide értve a
vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre,
továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az
otthonába történõ távozást követõ idõre vonatkozó életvezetési tanácsadásra,
valamint diétás tanácsadásra,
e) étkezésre, ide értve az orvos által rendelt diétát is,
f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek
megfelelõ színvonalú elhelyezésre arra az idõtartamra, amíg az ellátás
fekvõbeteg gyógyintézeti körülmények között indokolt.
(3) A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult,
fekvõbeteg gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra.
III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások
Szülészeti ellátás
15. §
(1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen
belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi
indikáció alapján történõ megszakítására. A biztosított külön jogszabály
rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.
(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt
feltételekkel jogosult a meddõség kezelésére.
Orvosi rehabilitáció
16. §
(1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében térítésmentesen
jogosult
a) orvos elõírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre és foglalkoztatás
terápiára,
b) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben
szanatóriumi ellátásra,
c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvõbeteg gyógyintézetben kerül
sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14. § (2) bekezdés c)-f)
pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra.
(2) A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint -
térítésmentesen jogosult egészségügyi beavatkozást követõ rekonstrukciót,
továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek
korrekcióját szolgáló mûtéti ellátás céljából a 14. §-ban foglalt
szolgáltatásokra.
Betegszállítás
17. §
A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzendõ - orvosi
vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézménybõl tartózkodási
helyére történõ elbocsátása céljából térítésmentesen jogosult betegszállításra
a) sürgõs szállítás esetén,
b) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg
és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
c) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerû kezelés céljából
történik.
IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös
rendelkezések
18. §
(1) Orvosi beutalás alapján a biztosított akkor jogosult egészségügyi
szakellátás igénybevételére, ha a beutaló orvos finanszírozott egészségügyi
szolgáltató orvosa, vagy külön jogszabályban foglalt feladatot ellátó orvos és
a szakellátás igénybevételére az adott ellátás nyújtására finanszírozott
egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.
(2) A beutaló orvos - saját szakmai javaslata és a beteg kérésének
figyelembevétele alapján - a vizsgálatot és gyógykezelést bármely, a
biztosított egészségi állapota által indokolt szintû szakellátást nyújtó
egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A biztosított indokolt ellátását
nem tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a
biztosított tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos elõzetes
jelzése alapján az ellátást vállalta. A biztosított területi ellátására nem
kötelezett szolgáltató az indokolt ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a
területi ellátási kötelezettségû feladatainak folyamatos ellátását a területen
kívüli betegek fogadása veszélyezteti és a feladat ellátására az OEP által
lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.
(3) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban
meghatározott tevékenységet végzõ biztosítottak, továbbá a fogvatartott
személyek külön jogszabályban meghatározott rendben jogosultak az egészségügyi
szolgáltatás igénybevételére.
(4) A gyógyító céllal rendelhetõ finanszírozott ellátások keretében
valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhetõ, amelyet e törvény
melléklete nem zár ki az egészségbiztosítás keretében térítésmentesen
igénybevehetõ ellátások körébõl.
19. §
(1) Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelõorvos által
gyógyító céllal rendelt, a népjóléti miniszter által az adott finanszírozott
ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti
szolgáltatásokra jogosult. Amennyiben az adott ellátás tekintetében a
népjóléti miniszter nem határoz meg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a
biztosított a kezelõorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál
rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra
jogosult, amely egészségi állapotának helyreállításához szükséges.
(2) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a
javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy
második orvosi szakvéleményre és javaslatra.
20. §
(1) Az ellátást nyújtó szolgáltató egyes vizsgálatok elvégzését, illetve
- amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali
ellátását - egyes beavatkozásokat elõjegyzés alapján is teljesítheti.
(2) Amennyiben a kezelõorvos a biztosított részére olyan külön
jogszabályban nevesített vizsgálatot vagy beavatkozást rendel, amely csak
szakmai szempontok szerint összeállított várólista szerinti ellátási
sorrendben vehetõ igénybe, a biztosított az ellátásra a várólista szerinti
sorrendben jogosult. A biztosított az általa vélelmezett állapotrosszabbodás
esetén térítésmentesen jogosult a kezelõorvosánál mindazon vizsgálatok
kezdeményezésére és a kezelõorvos javaslata szerinti elvégzésére, amely a
várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához
szükséges.
(3) A biztosított részleges vagy teljes térítési díj megfizetése mellett
sem jogosult a várólista szerinti sorrendet megelõzõen az ellátás
igénybevételére. Amennyiben a biztosítottnál olyan beavatkozás elvégzése
szükséges, amelyhez valamely nagyértékû gyógyászati anyag nem áll a
szolgáltatónál rendelkezésre és a biztosított ezt teljes térítés mellett
beszerzi, a beavatkozás a várólista mellõzésével elvégezhetõ, ha a szolgáltató
ehhez szabad kapacitással rendelkezik.
2. cím
Árhoz nyújtott támogatással igénybevehetõ szolgáltatások
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához
nyújtott támogatás
21. §
A biztosított a járóbeteg ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal
rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához
nyújtott támogatásra, amennyiben
a) külön jogszabály az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy
ellátás árához támogatást rendel és
b) azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt
orvosa, illetve az OEP-pel e feladatra szerzõdést kötött orvos rendeli és
c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint
történik és
d) a kiszolgáltatásra az OEP-pel e feladatra szerzõdött (a továbbiakban:
szerzõdött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
Utazási költségtérítés
22. §
(1) A járóbeteg szakellátásra, a fekvõbeteg gyógyintézetbe, továbbá
gyógyászati ellátásra beutalt biztosított - amennyiben a beutalás a
biztosított ellátására területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz
történik - utazási költségeihez támogatás igénybevételére jogosult. Utazási
költségtérítésre jogosult az a biztosított is, akinek egészségbiztosítási
ellátás iránti igénye elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatát rendelték el.
(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi
ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az
azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába
(tartózkodási helyére) történõ utazási költségeihez való támogatásra jogosult.
(3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve
kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor
jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb
esõ, a rendelt gyógyászati segédeszközt kiszolgáltatására OEP-pel szerzõdött
forgalmazónál szerzi be.
(4) A fogyatékos gyermek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény,
korai fejlesztését és gondozását, fejlesztõ felkészítését nyújtó intézmény és
a fogyatékos gyermekek rehabilitációs célú szolgáltatását biztosító intézmény
igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.
(5) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon
illeti meg
a) a 14 éven aluli gyermek kísérõjét,
b) a 14 éven felüli biztosított kísérõjét, amennyiben egészségi állapota
miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.
(6) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.
(7) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön
jogszabály tartalmazza.
3. cím
A biztosított által részleges térítés mellett igénybevehetõ egészségügyi
szolgáltatások
23. §
A biztosított részleges térítés mellett jogosult
a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre,
b) 18 éves életkor felett fogmegtartó ellátásra,
c) a rágóképesség helyreállítása érdekében meghatározott típusú
fogpótlásra,
d) kizárólag beutalóval igénybevehetõ ellátás beutaló nélküli
igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége nem indokolja, de az
ellátás orvosilag indokolt,
e) az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történõ
igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte,
f) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól
- többletköltséget okozó - eltérõ tartalommal történõ igénybevételére,
g) amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek
rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére
ga) egyéni igényei szerinti étkezésre,
gb) az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés
f) pontjától eltérõ, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb
színvonalú elhelyezésre,
h) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott
szolgáltatónál ápolás céljából történõ elhelyezésre és ápolásra, ideértve a
szükséges gyógyszereket és az étkezést is,
i) a népjóléti miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi
ellátásra.
24. §
(1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett
igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell
megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére
nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen
jogosult.
(2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési
díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató
a finanszírozási szerzõdés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj
ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.
(3) A 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési
díját legfeljebb 10 %-kal meg lehet emelni, amennyiben a biztosított nem vett
részt a külön jogszabályban elõírt, idõszakos fogászati szûrõvizsgálaton. A
szûrõvizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére külön
jogszabály értelmében jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja.
25. §
(1) A biztosítottat az általa csak részleges térítési díj ellenében
igénybevehetõ szolgáltatásokért fizetendõ díjról a szolgáltatás megkezdése
elõtt tájékoztatni kell. A tájékoztatás megtörténtét a biztosított aláírásával
igazolja.
(2) A biztosított által részleges térítési díj ellenében igénybevehetõ, a
(3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési díját a szolgáltató
állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan
beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult
igénybevenni.
(3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj
számításánál
a) a 23. § b) pontja tekintetében az anyagköltséget,
b) a 23. § f) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti
és az attól eltérõ ellátáshoz szükséges diagnosztikus és terápiás anyag- és
gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás
esetén az ebbõl eredõ többlet ápolási idõt is, az ápolási naponkénti étkezési
és elhelyezési költséggel,
c) a 23. § ga) pontja tekintetében az intézeti nyersanyagnorma és a
többlet-nyersanyagköltség különbözetét
kell alapul venni.
(4) A 23. § gb) pontja tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti
díjat állapít meg.
(5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 23. § a),
c)-e), valamint h) és i) pontjában foglalt ellátások tekintetében.
4. cím
Méltányosságból igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
26. §
(1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fõigazgatója - indokolt
esetben - méltányosságból
a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett
igénybevett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy
egészét átvállalhatja,
b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhetõ gyógyszer,
gyógyászati segédeszközt és ellátás árához azt meghaladó támogatás nyújthat,
c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhetõ
gyógyszerek árához támogatás nyújthat,
d) a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól
eltérõ gyakorisággal támogatást nyújthat,
e) a külön jogszabályban foglaltaktól eltérõ kivitelben készült
gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat.
(2) A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok
alapján összeállított várólista alapján igénybevehetõ ellátásokra.
5. cím
Külföldön történõ gyógykezelés
27. §
(1) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján
egészségügyi ellátásra jogosultakat - külföldön munkát vállal, tanulmányokat
folytat, vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodik és a 12.-14. §-
okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi
szolgáltatást - a feltétlenül szükséges mértékig -, továbbá sürgõsségi
betegszállítást azért vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, mert annak
elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve
maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az OEP a felmerült és igazolt
költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének
megfelelõ összegben megtéríti.
(2) Amennyiben a biztosított devizabelföldi munkáltatója egybefüggõen
három hónapot meghaladó idõtartamra a biztosítottat külföldön foglalkoztatja,
és ez idõ alatt a biztosított, illetve a vele együtt külföldön tartózkodó
házastársa és gyermeke a 12.-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében
meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgõsségi
betegszállítást indokoltan vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, az OEP a
felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi
költség mértékének megfelelõ összegben megtéríti.
(3) A belföldi költség megtérítésének módját és feltételeit a Kormány
rendeletben állapítja meg.
28. §
A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi
ellátásra jogosultakat - a Magyarországon nem hozzáférhetõ indokolt külföldi
gyógykezeléséhez az egészségbiztosítási támogatás feltételeit és rendjét a
Kormány rendeletben állapítja meg.
III. fejezet
Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira való igény érvényesítése
29. §
(1) A biztosított
a) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát a
Társadalombiztosítási Azonosító Jel-ét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló
okmány bemutatásával,
b) az árhoz nyújtott támogatással igénybevehetõ ellátásokra való
jogosultságát
ba) a gyógyászati ellátások tekintetében az a) pontban foglaltak
szerint,
bb) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön
jogszabályban foglalt orvosi rendelvény bemutatásával,
c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a
beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás
szükségessége miatt - beutaló nélkül került sor a szolgáltató orvosa által
kiállított igazolással
igazolja.
(2) Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az egészségügyi
szolgáltatásra való jogosultságát az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra
való jogosultságról" elnevezésû nyomtatvánnyal igazolja.
(3) A 27. §-ban foglalt ellátások költségeihez nyújtott támogatás iránti
igényt legkésõbb a hazaérkezést követõ 15 napon belül kell - a táppénz
igénylésére vonatkozó rendelkezések szerint - bejelenteni.
IV. fejezet
Az egészségbiztosítás keretében igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
biztosítása
Szerzõdéses kapcsolatok
30. §
(1) Az OEP a egészségügyi szolgáltatások nyújtására - a külön
jogszabályban a tárgyévre meghatározott területi finanszírozási normák szerint
megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján - finanszírozási szerzõdést
köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító mûködési engedéllyel és
felelõsségbiztosítással rendelkezõ egészségügyi szolgáltatóval.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl a gyógyszerek, gyógyászati
segédeszközök ártámogatás melletti forgalmazására az OEP szerzõdést köt a
gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazására és a biztosított részére
történõ kiszolgáltatására - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult
szolgáltatóval.
(3) Az (1) bekezdésben említett területi finanszírozási normákat
meghaladó kapacitásokra finanszírozási szerzõdés csak a népjóléti miniszter
egyetértésével köthetõ.
31. §
(1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerzõdésben meg
kell határozni
a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti
bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás
meghatározásával,
b) a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás
szempontjából meghatározó feltételeket és egyéb adatokat,
c) a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresõképesség elbírálására,
továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történõ
rendelésére jogosult személyek azonosító adatait,
d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét,
e) a külön jogszabály rendelkezése alapján a szerzõdésben rögzítendõ
feltételeket,
f) a szerzõdés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó
rendelkezéseket, a szerzõdés megszegése esetén követendõ eljárást, ide értve a
szerzõdésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
(2) A finanszírozási szerzõdés mellékletét képezi
a) az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító mûködési engedély és
felelõsségbiztosítási szerzõdés,
b) amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat vagy külön
jogszabály alapján az adott ellátás nyújtására kötelezett kötelezõ feladatát
képezõ egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az errõl szóló
szerzõdés (megállapodás)
másolata, valamint
c) a b) pontban foglalt esetben a feladatot átadó nyilatkozata a
népjóléti miniszter rendeletében meghatározott minimum feltételek körébe
tartozó tárgyi feltételek térítésmentes rendelkezésre bocsátásáról.
(3) A finanszírozási szerzõdés módosítását - figyelemmel a
kapacitáslekötési megállapodásokra - bármelyik fél kezdeményezheti.
(4) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni
a) ha a mûködési engedélyét módosították,
b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a
finanszírozott feladatkör ellátását érintik.
(5) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (4) bekezdésben foglalt
kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebbõl eredõ finanszírozási többletet
visszatéríteni.
32. §
(1) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az OEP
gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történõ rendelésre jogosító
szerzõdést köt, amennyiben az orvos
a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz rendelésére jogosult, és
b) a szerzõdés megkötését kezdeményezi,
feltéve, hogy a támogatással történõ rendelésbõl a 37. § (6) bekezdésében
foglaltak alapján nem zárták ki.
(2) A támogatással történõ rendelésre jogosító szerzõdésben meg kell
határozni
a) az orvos szakorvosi szakképesítését,
b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történõ
rendelésre válik jogosulttá,
c) a szerzõdés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó
rendelkezéseket, a szerzõdés megszegése esetén követendõ eljárást, ide értve a
szerzõdésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
33. §
(1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával, illetve
kiszolgáltatójával kötött szerzõdésben meg kell határozni
a) a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra és az elszámolásra vonatkozó
rendelkezéseket,
b) a szállítási és elszámolási feltételeket,
c) a 32. § (2) bekezdésének c) pontjában foglaltakat.
(2) A szerzõdés mellékletét képezi a tevékenység végzésére - külön
jogszabályban foglaltak szerint - jogosító engedély másolata.
Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
34. §
(1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
a) a ráfordítások alapján meghatározott normán,
b) az ellátandó feladatokon,
c) az ellátott esetek számbavételén,
d) fejkvótán,
e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,
f) az a)-e) pontban foglaltak kombinációján, és
g) az árhoz nyújtott támogatáson
alapuló rendszerben történik.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás részletes
szabályait az E. Alap éves költségvetését meghatározó törvény és a
végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák.
(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük elõtt 30.
nappal ki kell hirdetni.
35. §
(1) A nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végzõ egészségügyi
szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitõl
elkülönítetten kezeli.
(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerzõdésben foglalt feladatokra
folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos,
kezelõ) az egyéb jogszabályokban elõírt fenntartási és fejlesztési
kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a
finanszírozási szerzõdésben foglalt feladatokra használható fel.
(3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerzõdés megkötésének
szempontjából a helyi önkormányzat minõsül egészségügyi szolgáltatónak, a
finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók mûködésével
kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.
(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére - a biztosítási
jogviszony keretében igénybevehetõ egészségügyi szolgáltatások
igénybevehetõségét veszélyeztetõ - kritikus gazdálkodási helyzet esetén,
amennyiben annak megelõzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben
bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett és a tulajdonos saját
forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát
vállal, az OEP - az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt
elõirányzat terhére - egyszeri, kamatmentes finanszírozási elõleget nyújthat.
(5) Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetõleg a (3)
bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerzõdés alapján
az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerzõdésben meghatározott
egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget - a
szerzõdésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - az E. Alap
számára megtéríteni.
A szerzõdés teljesítésének ellenõrzése
36. §
(1) Az OEP ellenõrzõ hálózatának (fõ)orvosai (a továbbiakban: ellenõrzõ
orvos) útján ellenõrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások szerzõdés
szerinti teljesítését.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt ellenõrzés során az ellenõrzõ orvos
a) jogosult a finanszírozott szolgáltatásokhoz szükséges személyi és
tárgyi feltételek vizsgálatára,
b) betekinthet a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, továbbá
az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba,
c) külön jogszabályban foglalt esetekben és feltételekkel jogosult a
biztosított vizsgálatára.
(3) Az OEP ellenõrzõ hálózatának szakemberei útján jogosult ellenõrizni a
finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolás
valódiságát.
(4) Az OEP jogosult a támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz és egyéb gyógyászati ellátás és anyag rendelésére,
készletbentartására és kiszolgáltatására vonatkozó elõírások érvényesülésének
ellenõrzésére.
(5) Az (1)-(4) bekezdésben foglaltak során az ellenõrzéssel érintett
személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk
kapcsolódó adatok kezelésérõl szóló 1997. évi ... törvény vonatkozó
rendelkezéseit kell alkalmazni.
(6) Az ellenõrzés megállapításairól az ellenõrzött szolgáltatót és
fenntartóját tájékoztatni kell a feltárt hiányosságok megjelölésével.
(7) Ha a hiányosságok az ellenõrzõ orvos véleménye szerint elsõsorban a
szakmai elõírások érvényesülésének hiányára vezethetõk vissza, az ellenõrzõ
orvos a szakmai felügyelet gyakorlója részére megküldi az ellenõrzésrõl
készült jegyzõkönyv másolatát.
37. §
(1) Amennyiben az ellenõrzés során megállapítást nyer, hogy az
egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében
a) olyan ellátást számol el, amely finanszírozására a megkötött
finanszírozási szerzõdés szerint az OEP nem vállalt kötelezettséget,
b) a finanszírozott ellátásokat az e feladatra lekötött kapacitását
meghaladó mennyiségben számolja el, ide nem értve a rendkívüli helyzetbõl
adódó többletfeladatokat,
c) egy ellátást több vagy magasabb összegû finanszírozásra jogosító
jogcímen számol el,
d) más forrásból megtérülõ ellátást számol el,
e) olyan ellátást számol el, amelyet nem végzett el
az ebbõl eredõ többletfinanszírozást köteles megtéríteni.
(2) A 35. § (5) bekezdése, illetõleg az e § (1) bekezdése szerinti
visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybevett finanszírozást
követõ egy éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthetõ.
(3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti összeg meghaladja az E. Alap
tárgyévi költségvetésérõl rendelkezõ törvényben meghatározott összeget, a
kiesõ kapacitás külön jogszabályban foglaltak szerinti pótlására szolgáló
megállapodás megkötésével egyidejûleg a finanszírozási szerzõdés felmondásának
van helye.
(4) Ha az ellenõrzés azt állapítja meg, hogy gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történõ
rendelésére a finanszírozási szerzõdésben feljogosított vagy erre külön
szerzõdést kötött orvos
a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt szakmai elõírásokat
megszegi,
b) a rendelés jogcímét a valóságtól eltérõen tünteti fel
és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, köteles azt megtéríteni.
(5) Amennyiben a (4) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt támogatás
összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban foglalt összeget, a
támogatással történõ rendelésre jogosító szerzõdést - az okozott kár
megtérítésére vonatkozó kötelezés mellett - legfeljebb egy évre fel lehet
függeszteni.
(6) Amennyiben a (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten
elõfordulnak, vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja a (5)
bekezdésben említett összeg háromszorosát, a támogatással történõ rendelésre
jogosító szerzõdés felmondásának, illetve a finanszírozási szerzõdés
módosításával e jogosultságból való kizárásnak van helye.
38. §
(1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történõ
forgalmazásának, illetve kiszolgáltatásának ellenõrzése során az ellenõrzõ
hálózat munkatársai vizsgálhatják
a) az egyéves leltáridõszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és
értékesítésre vonatkozó okmányokat,
b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt
vényekkel,
c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerûségét és pontosságát.
(2) Ha az ellenõrzés azt állapítja meg, hogy gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történõ
forgalmazására, illetve kiszolgáltatására szerzõdést kötött szolgáltató a
forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra, továbbá a támogatás elszámolására
vonatkozó elõírásokat megszegi
a) az ezzel összefüggésben okozott kárt megtérítteti,
b) amennyiben az a) pontban foglaltak egy éven belül ismételten
elõfordulnak, vagy az okozott kár összege egy éven belül meghaladja a 37. §
(6) bekezdése szerinti összeget, - az a) pontban foglaltakon túl - a
támogatással történõ forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra jogosító
szerzõdést felmondja.
V. fejezet
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai
Általános rendelkezések
39. §
(1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejûleg
táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi gyermekágyi segélyre is
jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.
(2) Az, aki egyidejûleg az (1) bekezdés szerinti ellátásokra és
gyermekgondozási segélyre is jogosult, választása szerint csak egy ellátást
vehet igénybe.
(3) A szülõk közös háztartásában élõ gyermeke után egyidejûleg csak az
egyik szülõ jogosult táppénzre.
Terhességi-gyermekágyi segély
40.§
(1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelõzõen két
éven belül 180 napon át biztosított volt, és
a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszûnését követõ
negyvenkét napon belül szül, vagy
b) a biztosítás megszûnését követõ negyvenkét napon túl táppénz,
illetõleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás
megszûnését követõ huszonnyolc napon belül szül.
(2) A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges elõzetes
180 napi biztosítási idõbe be kell számítani
a) a biztosítás megszûnését követõ táppénz, baleseti táppénz, terhességi-
gyermekágyi segély, gyermekgondozási segély folyósításának az idejét,
b) az oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig
folytatott tanulmányok idejét.
(3) A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelõ
idõtartamra jár.
(4) Terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési
szabadság még hátralevõ tartamára annak a nõnek is jár aki a csecsemõt
örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az (1) bekezdésben foglalt
feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak.
41. §
(1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak
a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét
megkapja,
b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzõi jog
védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes
tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött
keresõ tevékenységét személyesen folytatja.
(2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az
elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.
42. §
(1) A terhességi gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.
(2) A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi
átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani,
ha a biztosított gyermekgondozási segély folyósítása alatt szül, vagy a szülés
napját megelõzõ két éven belül legalább 180 naptári napi keresettel
rendelkezik.
(3) A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi
segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdõ napján érvényes minimális
bér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha
azonban a biztosított egészségbiztosítási járulék alapját képezõ jövedelme a
minimális bér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe
venni.
(4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének
megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
(5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérõ rendelkezést
nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni.
Táppénz
43. §
(1) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak
megszûnését követõ elsõ, második, vagy harmadik napon keresõképtelenné válik
és a Tbj.-ben meghatározott mértékû egészségbiztosítási járulék fizetésére
kötelezett.
(2) Egyidejûleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a
keresõképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok idõtartamát, az
ellátás mértékét, illetõleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell
megállapítani.
(3) Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszûnt biztosítása és a
keresõképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is
megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.
44. §
Keresõképtelen:
a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;
b) aki terhessége, illetõleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni és
terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét
szoptatja;
d) az anya vagy az egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb beteg
gyermekét ápolja;
e) az a szülõ, aki egyévesnél idõsebb, de tizenkét évesnél fiatalabb
beteg gyermekét ápolja;
f) aki fekvõbeteg gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása
vagy gyógykezelése miatt részesül;
g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást
nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá
aki járványügyi, illetõleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén
megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem
foglalkoztatható.
45. §
(1) A betegség okozta keresõképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás,
illetõleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a
keresõképtelenségét közvetlenül megelõzõen dolgozott.
(2) A keresõképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató
finanszírozási szerzõdésben nevesített orvosa és a keresõképesség elbírálására
jogosító szerzõdést kötött orvos jogosult.
(3) A keresõképtelenség a vizsgálatra jelentkezés idõpontjától eltérõen,
legfeljebb öt napra visszamenõleg is igazolható.
(4) Kivételesen indokolt esetben - a (3) bekezdésben foglaltaktól
eltérõen - a külön jogszabály szerinti Fõorvosi Bizottság a
keresõképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés idõpontjától legfeljebb hat
hónapra visszamenõleg is igazolhatja.
46. §
(1) Táppénz a keresõképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban
a) egy éven át;
b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetõleg ápolása címén a
gyermek egyéves koráig;
c) egyévesnél idõsebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén
évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
d) háromévesnél idõsebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén
évenként és gyermekenként negyvenkettõ, egyedülállónak nyolcvannégy naptári
napon át;
e) hatévesnél idõsebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása
címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári
napon át.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérõen a biztosított, ha részére
külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár, a 44. § a) és f)
pontjában említett keresõképtelenség esetében táppénzre legkorábban a
betegszabadságra való jogosultság lejártát követõ naptól jogosult.
(3) Az, aki keresõképtelenségét közvetlenül megelõzõ egy évnél rövidebb
ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának
megfelelõ idõn át kaphat.
(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki
a) tizennyolc éves kora elõtt válik keresõképtelenné, vagy
b) iskolai tanulmányai megszûnését követõ 180 napon belül biztosítottá
válik, és keresõképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
(5) Ha a biztosított a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül megelõzõ
egy éven belül már táppénzben részesült, ennek idõtartamát az újabb
keresõképtelenség alapján járó táppénz folyósításának idõtartamába be kell
számítani.
(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít elõzménynek az az idõ,
amely alatt a biztosított
a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
b) beteg gyermek ápolása,
c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés
vagy a járványügyi, illetõleg állategészségügyi zárlat
miatt részesült táppénzben.
(7) A biztosításban töltött idõ akkor folyamatos, ha abban 30 napnál
hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás idõtartamába nem számít be a
táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a
gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.
47. §
(1) A táppénz - a (2) bekezdésben foglaltak kivételével - minden naptári
napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenõnapot és a munkaszüneti napot
is.
(2) Nem jár táppénz
a) a keresõképtelenségnek arra az idõtartamára, amely alatt a biztosítás
szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá
a betegszabadság lejártát követõ szabadnapra és heti pihenõnapra, ha az azt
követõ munkanapon (munkaszüneti napon) a keresõképtelenség már nem áll fenn,
b) a keresõképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a
teljes keresetét megkapja, illetve ha a keresetét részben kapja meg, a részben
megkapott kereset után,
c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a
segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt,
d) az elõzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára.
(3) A táppénzt meg kell vonni attól, aki
a) az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg,
b) a keresõképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint
ellenõrzõ (fõ)orvos vizsgálatához nem járult hozzá.
48. §
(1) A táppénz napi összegének megállapításánál jövedelemként azt az
összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított egészségbiztosítási
járulékot fizetett.
(2) A táppénz összegét a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül
megelõzõ naptári évben elért egészségbiztosítási járulék alapját képezõ
jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) napi átlaga alapján kell megállapítani.
Amennyiben a biztosítottnak a keresõképtelenség elsõ napját közvetlenül
megelõzõ naptári évben nincs legalább 20 munkanapi jövedelme, a táppénz
összegét a keresõképtelenség bekövetkezése évének elsõ napjától a
keresõképtelenség bekövetkezését közvetlenül megelõzõ naptári hónap utolsó
napjáig elért jövedelem napi átlaga, legfeljebb azonban az egészégbiztosítási
járulék alapjának felsõ határa alapján kell megállapítani.
(3) Ha a biztosított munkáltatója az (2) bekezdésben meghatározott
irányadó idõszakban változott, a táppénzt annál a munkáltatónál eltöltött
irányadó idõszakban elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol a
keresõképtelenség bekövetkezésekor dolgozott.
(4) Ha a biztosítottnak az (2) bekezdésben meghatározott irányadó
idõszakban nincs összesen 20 munkanapi jövedelme, naptári napi
átlagjövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amelyet a
biztosított a keresõképtelenség hónapjában, munkavégzés esetén elérhetett
volna. Ez az összeg azonban nem haladhatja meg az egészségbiztosítási járulék
alapjának felsõ határát.
(5) A (4) bekezdés alkalmazásában elérhetõ jövedelem alatt
a) a munkavégzésre irányadó szerzõdésben meghatározott összeg naptári
napi átlagát,
b) a teljesítménybérrel foglalkoztatottak esetében az adott munkáltatónál
azonos vagy hasonló munkakörben foglalkoztatottak által a tárgyhónapot
megelõzõ hónapban elért átlagos jövedelem naptári napra számított összegét,
c) a tanulószerzõdés alapján szakképzõ iskolai tanulmányokat folytató
tanuló esetén a tanulószerzõdésben meghatározott díjat,
d) egyéni és társas vállalkozó esetén az egészségbiztosítási
járulékalapjának legkisebb összegét
kell érteni.
(6) A naptári év folyamán ismételten keresõképtelenné vált biztosított
táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képezõ kereset napi átlaga alapján
kell megállapítani, ha
a) a korábbi keresõképtelensége is az újabb keresõképtelensége elsõ
napját magában foglaló naptári évben kezdõdött és
b) a korábbi táppénzét az (2) bekezdésben foglaltak alapján állapították
meg.
(7) A táppénz alapjaként figyelembe vehetõ naptári napi átlagkereset
kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
(8) A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idõ
esetében a figyelembe vehetõ napi átlagkereset hetven százaléka, ennél
rövidebb biztosítási idõ esetében, vagy a fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás
tartama alatt hatvan százaléka.
49. §
A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás mellett munkát
végzõ biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel
kell alkalmazni, hogy
a) a táppénzre jogosultság idõtartamának megállapításánál csak a
gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás folyósításának
idõtartama alatt keletkezett biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet
figyelembe venni;
b) a táppénz összegének megállapításánál az a) pontban meghatározott,
legutóbbi biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék
alapját képezõ jövedelmet kell figyelembe venni.
Méltányosságból igénybevehetõ pénzbeli ellátások
50. §
(1) Az OEP fõigazgatója méltányossági jogkörében a biztosított részére
akkor is engedélyezheti terhességi-gyermekágyi segély és táppénz folyósítását,
ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idõvel nem rendelkezik.
(2) A méltányossági jogkör gyakorlása során az OEP fõigazgatója a
biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.
VI. fejezet
Baleseti ellátás
Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés
51. §
(1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.
(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás,
baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.
52. §
(1) Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása
körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetõleg munkába vagy
onnan lakására (szállására) menet közben éri. Üzemi baleset az is, amely a
biztosítottat társadalmi munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási
ellátások igénybevétele során éri.
(2) A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett
balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat
keresõképtelenségének, vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az
elbírálása céljából elrendelt, illetõleg a keresõképessé váláshoz szükséges
egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben
érte.
(3) Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított
foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra
jogot adó foglalkozási betegségek körét a Kormány rendeletben állapítja meg.
(4) Ha e törvény eltérõen nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási
betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet
is érteni kell.
53. §
(1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely
a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy
b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka,
engedély nélküli jármûhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy
c) a lakásról (szállásról) munkába, illetõleg a munkából lakásra
(szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon
közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során
történt.
(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség
igénybevételével, illetõleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett
az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.
Baleseti egészségügyi szolgáltatás
54. §
(1) Az üzemi balesetbõl vagy foglalkozási megbetegedésbõl (a továbbiakban
együtt: üzemi baleset) eredõ egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer,
gyógyászati segédeszköz és ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a
nulla százalékot meghaladja - száz százalékos mértékû támogatás jár.
(2) Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással
rendelhetõ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor
érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott- árával.
Baleseti táppénz
55. §
(1) Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében
keresõképtelenné válik.
(2) Keresõképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggõ és
gyógykezelést igénylõ egészségi állapota miatt vagy a gyógyászati segédeszköz
hiányában munkát végezni nem tud.
(3) A baleseti táppénz - az elõzetes biztosítási idõre és
táppénzfolyósításra tekintet nélkül egy éven keresztül jár azzal, hogy a
baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.
(4) A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a
betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.
(5) A baleseti táppénz napi összege azonos a táppénz alapját képezõ
naptári napi átlagjövedelemmel.
56. §
(1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult,
amelyben az üzemi baleset éri.
(2) Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított
baleseti táppénzének alapjaként - a Tbj.-ben meghatározott összeghatárig - azt
a jövedelmet kell figyelembe venni, amely után a biztosított, illetõleg a
biztosítottra tekintettel a foglalkoztató az irányadó idõszakban baleseti
járulékot fizetett, azonban a baleseti táppénz alapja az egészségbiztosítási
járulék alapjának felsõ határánál több nem lehet.
(3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végzõ biztosított baleseti
táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben
említett jövedelmet lehet figyelembe venni.
(4) A baleseti táppénzre - ha eltérõ rendelkezés nincs - a táppénzre
vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen alkalmazni.
(5) Ha a sérült az elsõ ízbeni baleseti táppénzre jogosultság megszûnését
követõ 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból
keresõképtelenné válik, baleseti táppénzre ismét jogosult, ha táppénzre
egyébként jogosult. A baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem
lehet.
(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti
táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag
megállapított napját kell tekinteni.
Baleseti járadék
57. §
(1) Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset
következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti
rokkantsági nyugdíj nem illeti meg.
(2) Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem
haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e
munkaképesség-csökkenés tartamára idõbeli korlátozás nélkül jár.
(3) A (2) bekezdéstõl eltérõen a szilikózisból és azbesztózisból eredõ és
huszonöt százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a
baleseti járadék idõbeli korlátozás nélkül jár.
(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytõl
az igénylõ tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését
megállapították. Ha az igénylõ ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a
jogosultság a táppénz megszûnését követõ nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben
meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytõl az 57. § (1)
bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.
58. §
(1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-
csökkenés fokától függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelelõen
a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-
csökkenése 16-25 százalék,
b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
26-35 százalék,
c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
36-49 százalék,
d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése
50-66 százalék.
(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok
sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetõleg harminc
százaléka.
59. §
(1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelõzõ egy éven belül
elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.
(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a
foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért
utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylõ a
baleseti járadék megállapítását megelõzõ öt éven belül ilyen munkakörben
(munkahelyen) egy évnél rövidebb idõn át dolgozott, e rövidebb idõre kapott
kereset havi átlagát kell alapul venni.
(3) A szilikózis vagy azbesztózis (a továbbiakban: szilikózis) alapján
járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis veszélyének kitett
munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha
az igénylõ az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig
dolgozott, és a kereset így megállapított átlaga kedvezõbb.
(4) A baleseti járadék alapját képezõ havi átlagkereset megállapításánál
- az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel - a nyugdíj alapját képezõ havi
átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni.
(5) A havi átlagkereset megállapításánál
a) a nyugdíjjárulék alapját képezõ keresetet kell figyelembe venni,
b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek
jövedelemadójával (képzett adójával).
(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset
alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért
kereset alapján kell meghatározni.
60. §
(1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új
fokozatnak megfelelõen módosítani kell.
(2) A baleseti járadékra jogosultság megszûnik, ha a munkaképesség-
csökkenés a tizenöt százalékot már nem haladja meg. Ha a munkaképesség-
csökkenés a tizenöt százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra
jogosultság feléled.
(3) Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után
a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha a munkaképesség-csökkenés utóbb
három hónapon át a huszonöt százalékot meghaladja. Ha a munkaképesség-
csökkenés ismét huszonhat százalék alá száll, a tizenöt százalékot azonban
meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára - legfeljebb
két éven át - újból jár.
(4) A baleseti járadék módosításánál, illetõleg újbóli megállapításánál
azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti
járadékot utoljára megállapították.
VII. fejezet
A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igény érvényesítése
Általános rendelkezések
61. §
(1) Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat szóban vagy írásban, a
külön jogszabályban meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni.
(2) Az igény visszamenõleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthetõ. Az
ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelõzõ 6. hónap elsõ napjától
lehet megállapítani.
(3) Az igénybejelentés napja az igény átvételének - vagy ha az igényt
posta útján terjesztették elõ a kérelem postára adásának - igazolt napja.
(4) Az igényt alakszerû határozatban kell elbírálni. Az e törvényben
meghatározott esetekben nem kell alakszerû határozatot hozni, ha az igényt
teljes mértékben teljesítik.
(5) Az igényelbíráló szerv a már jogerõsen elbírált ügyben benyújtott
ismételt igénybejelentést - ha az korábban fel nem hozott és az ügy elbírálása
szempontjából lényeges tényeket vagy bizonyítékokat nem tartalmaz - érdemi
vizsgálat nélkül elutasítja.
(6) Az igényelbíráló szerv az igénylõt személyes megjelenésre is
felhívhatja meghallgatás, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb.
céljából. Ha az ellátásban részesülõ az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a
jogkövetkezményekrõl való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem
jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek
elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem
lehet, az eljárást meg kell szüntetetni. A megszüntetés utáni jelentkezést -
ha az igénylõ a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja - új igénybejelentésnek
kell tekinteni.
(7) Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt
jogszabálysértõ módon elutasították, vagy alacsonyabb összegû ellátást
állapítottak meg, illetõleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétõl
visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó - a Tbj.-ben
meghatározott - késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.
(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtõl
számított egy éven belül lehet felvenni.
(9) Az egészségbiztosítási ellátások iránti igények érvényesítésével
kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.
(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös
háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülõ, nagyszülõ és testvér
egymást követõ sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál
napjától vagy a hagyatéki végzés jogerõre emelkedése napjától számított egy
éven belül.
Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igény
62. §
(1) A terhességi gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt a
biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és megszûnése után a
munkáltatójánál kell bejelentenie.
(2) Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszûnt, az igényt a
lakóhely szerint illetékes megyei (fõvárosi) egészségbiztosítási pénztárnál (a
továbbiakban: MEP) kell bejelenteni.
(3) A vasutak dolgozóinak az (1) bekezdés szerinti igényt a vasutak
illetékes szervénél kell bejelenteni.
(4) A terhességi gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt
a) kifizetõhellyel rendelkezõ munkáltató esetében a kifizetõhely,
b) ha az igény elbírálására a Területi (Fõvárosi) Államháztartási és
Közigazgatási Információs Szolgálat (a továbbiakban: TÁKISZ) az illetékes,
akkor a TÁKISZ,
c) egyéb esetekben a munkáltató székhelye (telephelye), illetõleg a
jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP
bírálja el és folyósítja.
(5) Az igény elbírálásáról az igény teljesítése esetén nem kell alakszerû
határozatot hozni.
(6) A táppénzt utólag kell folyósítani, mégpedig az (4) bekezdés a)-b)
pontjában említett esetben a bérfizetési napon.
(7) A terhességi-gyermekágyi segélyt havonta utólag kell folyósítani az
(4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben a munkabér (munkadíj)
végelszámolásakor.
(8) A kifizetõhely az ellátást a (6)-(7) bekezdésben meghatározott napon
kívül más napon is folyósíthatja.
63. §
(1) Annak, aki egyidejûleg több biztosítással járó jogviszonyban
kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére a táppénz, illetõleg a
terhességi-gyermekágyi segély igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és
folyósítani, ahol társadalombiztosítási kifizetõhely mûködik. Több
társadalombiztosítási kifizetõhellyel rendelkezõ munkáltató által történõ
egyidejû foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi
hozzájárulást fizetõ munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj. 5. § (1)
bekezdésében említett jogviszonyt létesítõ munkáltató székhelye szerint
illetékes MEP-nél kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különbözõ
munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.
(2) A táppénzfolyósítás idõtartamát és a táppénz összegét
jogviszonyonként kell megállapítani. A több jogviszony alapján megállapításra
kerülõ táppénz alapja együttesen az egészségbiztosítási járulék alap felsõ
határánál több nem lehet. A több jogviszony alapján táppénzt folyósító
társadalombiztosítási kifizetõhely az illetékes MEP-et értesíti a további
munkáltatónál fennálló jogviszony alapján megállapított táppénz összegérõl.
(3) A kifizetõhellyel nem rendelkezõ munkáltatóknak az igénybejelentéssel
kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetõhelyeknek a terhességi-
gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával,
folyósításával és elszámolásával összefüggõ részletes feladatait és eljárási
szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.
Baleseti ellátások iránti igény
64. §
(1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására
jogosult szerv határozattal állapítja meg.
(2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az
egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat
alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.
(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és az
milyen egészségkárosító következményekkel jár.
(4) A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító
következményeirõl az elsõdleges ellátást nyújtó orvos - egészségügyi intézmény
- tájékoztatja a határozatot hozó szervet.
(5) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni
a biztosítottnak, a kezelõ orvosnak, továbbá a keresõképtelenséget elbíráló
orvosnak.
65. §
(1) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak
az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhetõ.
(2) Az üzemi baleset jogerõs megállapításáig a biztosítottnak az
általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és
ellátás árához a biztosított által kifizetett térítési díjat megállapítást
követõen a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas
dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül
megtéríti.
(3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és
folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelõen
alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos
Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértõi Intézetének (a
továbbiakban: OOSZI) hatáskörébe tartozik.
(4) A baleseti járadék iránti igényt az igénylõ lakóhelye szerint
illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságnál - vasutas dolgozók esetében a MÁV
Rt. Nyugdíjigazgatóságánál - kell bejelenteni.
(5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a Tny.-
nek a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit
kell alkalmazni.
VIII. fejezet
Felelõsségi szabályok
Visszafizetési és megtérítési kötelezettség
66. §
(1) Az, aki egészségbiztosítási ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles
azt visszafizetni, ha erre a felvételtõl számított harminc napon belül írásban
kötelezték.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott idõ elteltével a jogalap nélkül
felvett egészségbiztosítási ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az
ellátás felvétele felróható.
(3) A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül
felvett egészségbiztosítási ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli
megállapítása, illetõleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérõ
adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdése alapján
visszakövetelni nem lehet.
(4) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetõleg
felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülõt
is felelõsség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk
arányában kötelesek megtéríteni, illetõleg visszafizetni. Ha a közrehatások
aránya nem állapítható meg, a felelõsöket egyenlõ arányban kell megtérítésre,
illetõleg visszafizetésre kötelezni.
(5) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetõleg a
felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelõsség, a
jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.
(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás
arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a
címen, hogy a visszafizetésre kötelezettõl az õt terhelõ rész nem hajtható be,
illetõleg azt mérsékelték vagy elengedték.
67. §
A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti ellátást, ha a baleset
annak a következménye, hogy õ vagy megbízottja a reá nézve kötelezõ
munkavédelemre vonatkozó szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett
eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor
is, ha õ vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elõ.
68. §
(1) Az akinek az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért,
keresõképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért való
felelõsségét a bíróság jogerõsen megállapította, köteles az emiatt nyújtott
egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan
mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelõsséget megállapították.
(2) A felelõsség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a
Polgári Törvénykönyvnek a szerzõdésen kívül okozott károkért fennálló
felelõsségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni azzal az eltéréssel, hogy a
felelõsség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni
kára nincs.
(3) A megtérítésre kötelezett a ténylegesen nyújtott egészségbiztosítási
ellátásért felelõs. A megtérítés összege nem csökkenthetõ azért, mert a
megtérítés alapját képezõ ellátásra jogosultat egyéb címen is megilletné
társadalombiztosítási ellátás.
(4) A munkáltató az általa foglalkoztatott biztosított üzemi balesetével
kapcsolatban az (1)-(2) bekezdés rendelkezései alapján megtérítésre nem
kötelezhetõ.
Az ellátások késedelmes kifizetése
69. §
Ha az illetékes egészségbiztosítási igazgatási szerv a megállapított
pénzbeli ellátások folyósítását (kifizetését, postára adását, átutalását) a
határozat kézbesítését követõ 15 napon belül nem teljesíti, e határnaptól
kezdõdõen a külön jogszabályban meghatározott mértékû kamatot köteles fizetni
a jogosult részére.
A követelés érvényesítése
70. §
(1) A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetésérõl határozattal, a
foglalkoztatóval, egyéb szervvel szemben érvényesítendõ megtérítésrõl fizetési
meghagyással kell intézkedni. A jogerõre emelkedett határozat, illetõleg
fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat.
(2) Az egészségbiztosítási igazgatási szerv a követelést a jogalap nélkül
felvett ellátás utolsó kifizetésétõl számított 5 éven belül érvényesítheti. Ha
a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerõs ítélete szerint
bûncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthetõ mindaddig, amíg a
büntethetõség el nem évül.
(3) A jogalap nélkül felvett betegségi és anyasági ellátás
visszafizetésére kötelezõ határozatot az a szerv hozza, amely a jogalap nélkül
felvett ellátást folyósította. Ha a visszafizetési kötelezettség mellett a
foglalkoztató, egyéb szerv megtérítési kötelezettsége is megállapítható, a
visszafizetésre kötelezõ határozatot a foglalkoztató, illetõleg egyéb szerv
székhelye szerint illetékes MEP, illetõleg Vasutas Társadalombiztosítási
Igazgatóság hozza.
71. §
(1) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsõsorban
táppénzbõl, baleseti táppénzbõl kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti
táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.
(2) A levonást a visszafizetésre kötelezõ határozat jogerõre emelkedése
után lehet megkezdeni. A levonással meg nem térült, illetõleg a túlfizetés
összegére tekintettel csak hosszabb idõ alatt megtérülõ követelés összegét a
keresetbõl is le lehet vonni.
(3) Ha a fizetésre kötelezett foglalkoztató, egyéb szerv és személy a
fizetésre kötelezõ határozat, illetõleg a fizetési meghagyás jogerõre
emelkedésétõl számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem
teljesíti, a határozatot hozó, illetõleg a fizetési meghagyást kibocsátó
egészségbiztosítási igazgatási szerv megkeresi a Tbj. szerint a járulékok
behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás
végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.
(4) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült
összegét - az örökség erejéig - az örököstõl kell behajtani. A hozzátartozót
megilletõ egészségbiztosítási ellátásból - ide nem értve a jogosult halála
hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást - a meg
nem térített összeget levonni, illetõleg tõle behajtani nem lehet.
Mérséklés, elengedés
72. §
A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetése, a magánszemélyt terhelõ
megtérítés, továbbá eljárási költség megtérítése címén megállapított összeget
méltányos esetben - ha jogszabály eltérõen nem rendelkezik - a MEP vezetõje,
vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõje
mérsékelheti, illetõleg elengedheti.
73. §
A baleseti járadékkal összefüggõ felelõsség érvényesítésére a Tny.-nek a
nyugellátásokkal kapcsolatos felelõsségi szabályait kell alkalmazni.
IX. fejezet
Jogorvoslat
Visszavonás, módosítás
74. §
Ha az igény elbírálása, illetõleg követelés érvényesítése után
megállapítást nyer, hogy a bíróság által el nem bírált határozat (fizetési
meghagyás) jogszabályt sért, vagy az igényt tévesen utasították el, illetve az
ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, az ellátást tévesen
folyósították, a határozatot hozó szerv a határozat (fizetési meghagyás)
közlésétõl számított öt éven belül a határozatot (fizetési meghagyást)
módosítja, illetõleg visszavonja.
Fellebbezés
75.§
(1) A kifizetõhelynek, továbbá a TÁKISZ-nak a betegségi és anyasági
ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban tett intézkedése,
illetõleg hozott határozata ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint
illetékes MEP, illetõleg kirendeltség szakágazati egységéhez lehet
fellebbezni.
(2) A vasutak biztosítottai - ide értve azokat is, akiknek az igényét a
Gyõr-Sopron-Ebenfurti Vasút Rt. bírálta el - a kifizetõhelynek az (1)
bekezdésben említett intézkedése, illetõleg határozata ellen a Vasutas
Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõjéhez fellebbezhetnek.
(3) Ha elsõ fokon a MEP, illetõleg kirendeltség szakágazati egysége, a
Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság erre illetékes egysége intézkedett
vagy hozott határozatot, a fellebbezést a MEP, a kirendeltség vezetõje,
illetõleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetõje bírálja el.
Határozat bírósági felülvizsgálata
76. §
(1) A jogszabálysértõ érdemi másodfokú határozat bírósági
felülvizsgálatát kérheti - a határozat kézbesítését követõ harminc napon belül
- az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti. Ha az
elsõfokú határozatot kifizetõhely vagy TÁKISZ hozta, a keresetet a munkáltató
székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár,
kirendeltség ellen, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság esetében a
Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság ellen kell benyújtani.
(2) Ha egyéb kizáró ok nincs, a megállapított egészségbiztosítási
ellátást annak ellenére folyósítani kell, hogy a keresetlevelet benyújtották.
(3) A megtérítésre kötelezett személy az ellene kibocsátott fizetési
meghagyással szemben bírósághoz fordulhat. A fizetési meghagyás ellen
határidõben benyújtott keresetnek a vitatott összeg erejéig halasztó hatálya
van.
77. §
(1) A biztosított keresõképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat a
külön jogszabályba foglalt orvosi bizottsághoz. E bizottság döntése ellen
jogorvoslatnak helye nincs.
(2) A kizárólagos méltányossági jogkörben hozott intézkedéssel, illetõleg
határozattal szemben jogorvoslattal élni nem lehet.
78. §
A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a
nyugellátások esetében érvényesíthetõ jogorvoslatokra vonarkozó rendelkezéseit
kell alkalmazni.
X. fejezet
Nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség
79. §
(1) Az OEP - ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön
jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket
-, természetes személyrõl adatokat az egészségbiztosítási ellátások, illetõleg
a társadalombiztosítás szerveinek hatáskörébe utalt más ellátások
megállapítása, folyósítása és ellenõrzése céljából TAJ számon,
társadalombiztosítási folyószámla számon, illetõleg nyugdíjfolyósítási
törzsszámon tarthatnak nyilván.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok
tarthatók nyilván:
a) személyazonosító adatok (név, leánykori név, anyja neve, születési
hely, év, hónap, nap),
b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs
esetén a hozzátartozói minõség,
c) lakóhely (tartózkodási hely),
d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység,
e) az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges
egészségügyi adatok,
f) jövedelemre vonatkozó adatok.
(3) Az egészségbiztosítás igazgatási szervei nem társadalombiztosítási
szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény
felhatalmazása alapján - a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejû
megjelölésével - jogszabályban meghatározott módon szolgáltathatnak.
(4) A bíróság, az ügyészség, a bûnüldözés és a büntetés-végrehajtás
szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében
a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése
esetén, e törvény felhatalmazása alapján - a TAJ szám kivételével - a
nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére - figyelemmel az
egészségügyi adatok kezelésérõl és védelmérõl szóló 1997. évi ... törvény
rendelkezéseire is - jogosultak. A fogvatartó szerv a fogvatartottak
tekintetében jogosultak a TAJ szám igénylésére is.
80. §
(1) A foglalkoztatók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és
baleseti ellátásainak megállapításához szükséges - külön jogszabályban
meghatározott - nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére
kötelezhetõk. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi
adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az
egészségbiztosítási igazgatási szervek által meghatározott esetben és módon
mágneses adathordozón (mágneslemez, mágnesszalag stb.) is teljesíthetõ.
(2) Az egészségbiztosítási szerv felhívására a társadalombiztosítási
feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.
(3) Az ellátásban részesülõ - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles
az egészségbiztosítási szervnek bejelenteni minden olyan tényt, illetõleg
adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.
(4) Aki az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási,
adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, vagy annak nem az elõírt
módon tesz eleget, mulasztási bírság fizetésére kötelezhetõ.
81. §
(1) Az egészségbiztosítás igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi
ellenõrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetõleg baleseti
ellátásaival összefüggõ nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség
teljesítésére, a társadalombiztosítási szervek hatáskörébe tartozó
ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történõ
megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggõ ügyviteli
feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, könyvelési és
egyéb okmányokat, illetõleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.
(2) A vasutaknál az (1) bekezdés szerinti ellenõrzés az Országos
Egészségbiztosítási Pénztár és a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság
feladatkörébe tartozik.
XI. Fejezet
Átmeneti rendelkezések
82. §
A kötelezõ egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetõleg baleseti
ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény
rendelkezéseit a törvény hatályba lépését követõen induló ügyekben kell
alkalmazni.
Záró rendelkezések
83. §
(1) Ez a törvény 1998. január 1-jén lép hatályba.
(2) Felhatalmazást kap a Kormány
a) a finanszírozási szerzõdések megkötése és az egészségügyi
szolgáltatások finanszírozása részletes szabályainak,
b) a keresõképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjének,
c) a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati
ellátások árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályok,
d) a külföldön történõ gyógykezelés feltételeinek és elszámolási
rendjének,
e) a beutaló nélkül felkereshetõ szakellátások,
f) a beutalásra jogosult orvosok körének,
g) az anyatej-ellátásra való jogosultság feltételeinek,
h) az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékének és módjának,
i) a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jogszabályellenes rendelése
esetén a rendelésre jogosító szerzõdés felmondását megalapozó értékhatár,
j) a baleseti ellátásra jogosító foglalkozási betegségek, illetve a
kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot
megalapozó üzemi balesetek,
k) a szolgálati viszonyban álló személyek, valamint egyes meghatározott
tevékenységet végzõ személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás
igénybevételére vonatkozó szabályainak,
l) a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására -
ide értve a munkaképesség változás minõsítésének eljárási szabályait is - és
folyósítására vonatkozó részletes szabályok,
m) a kifizetõhellyel nem rendelkezõ munkáltatóknak a táppénz
igénybejelentésével kapcsolatos kötelezettségei, továbbá a kifizetõhelyeknek a
terhességi gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására,
folyósítására és elszámolására vonatkozó feladatai,
n) a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási
ellátások megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási
feladatainak,
o) az eltartott hozzátartózók jövedelem számítási szabályainak
meghatározására.
(3) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy a kötelezõ
egészségbiztosítás ellátásai tekintetében meghatározza
a) a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi
szolgáltatásokat,
b) a szûrõvizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket,
c) az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat,
d) az egyes fõbb betegségcsoportok vizsgálati és terápiás eljárási
rendjét, valamint a gyógyszerterápiás ajánlásokat,
e) a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat,
f) a meddõség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket,
g) a szanatóriumi ellátásokat,
h) a betegszállításra jogosító kúraszerû kezeléseket,
i) a várólista alapján igénybevehetõ ellátásokat,
j) a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok
súlyszámértékét,
k) a járóbeteg szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és
azok pontértékét,
l) a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes
gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás mértékét,
m) a munkaképesség változás minõsítésének szakmai szabályait.
(4) A törvény hatálybalépésével egyidejûleg a társadalombiztosítás
pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetésérõl és a természetbeni
egészségbiztosítási ellátások finanszírozásának általános szabályairól szóló
1995. évi LXXIII. törvény 9.-20. §-a a hatályát veszti.
Melléklet az 1997. évi .... törvényhez
A 18. § (4) bekezdése szerint az egészségbiztosítás keretében térítésmentesen
igénybevehetõ ellátások körébe nem tartozó egészségügyi szolgáltatások
1 Az egészségügyi törvény rendelkezései alapján térítésmentesen igénybevehetõ
egészségügyi szolgáltatások
1.1 kötelezõ védõoltások
1.2. Népegészségügyi feladatok
1. Környezet egészségkárosító hatásainak vizsgálata
2. Közfogyasztású élelmiszer és gyártásának ellenõrzése
3. Sugárzások ellenõrzése
1.3. Járványügyi tevékenység
1. Kötelezõ szûrõvizsgálatok
2. Kötelezõ elkülönítés
3. Kötelezõ fekvõbeteg gyógyintézeti elhelyezés
4. Kötelezõ járványügyi megfigyelés
5. Járványügyi zárlat
6. Jáványügyi ellenõrzés
1.4. család- és nõvédelmi gondozás
1. családtervezési tanácsadás
2. terhesgondozás
1.5. Mentés
2. Más jogszabály alapján elrendelt vizsgálatok
2.1. Munkaegészségügyi ellátások
1. Munkahigiéne szûrõ és ellenõrzõ vizsgálatai
2. A foglalkozás egészségügyi szolgálat által végzett foglalkozásegészségügyi
alapellátás
2.2. Valamennyi nem társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra
vagy jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság céljából
végzett orvosszakértõi vizsgálat és szakvélemény
3. Nem gyógyító céllal nyújtott ellátások
3.1. esztétikai célú
OENO Kód Beavatkozás
50910 Resectio palpebrae
50913 Epiláció
50921 Szemrés helyreállítás
51810-40 Külsõfül alaki korrekciója
52170 Orrkorrekció
55300 Hernioplastica inguinofemoralis
55400 Hernioplastica umbilicalis
58360 Izomrekonstrukció
58361 Inrekonstrukció
58362 Fascia rekonstrukció
58722 Plastica mamillae
58750 Plastica mammae
58752 Plastica cutis mammae
58842 Hegkimetszés
58910 Bõr hegének vagy zsugorodásának kimetszése
58985 Ajak és külsõ száj plasztika
58986 Ajakkorrekció ajakplasztika után
59000 Ráncplasztika arcon
59020 Hajátültetés
81810-19 Epilációk
81840 Tetoválás eltávolítása
3.2. rekreációs, élvezeti (kedvtelési) célú
OENO kód beavatkozás
59020 Hajátültetés
94590 Testedzés
94603 Szertorna
95994 Fitness program testsúly és testzsír korrekciójára
4. Az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetõen nem befolyásoló.
szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások,
OENO kód megnevezés
21610 Vitamin C meghatározás
22410 Vitamin C minõségi meghatározása vizeletbõl
22411 Vitamin C mennyiségi meghatározása vizeletbõl
59810 Sterilizáció (férfi)
88210 Véradás vérvétele
23010 Próbareggeli végzése inzulin provokációval
23020 Próbareggeli végzése hisztamin provokációval
23050 Acidoteszt utáni vizelet vizsgálat
2662A Prosztata specifikus antigén (PSA) meghatározás, kivéve a
terápia monitorozása céljából
28720 LE-sejt kimutatása
31410 Epetáji natív felvétel
3522B Lépscintigráfia
3501B Vasfelszívódás izotópos vizsgálata
87310 Pneumothorax létrehozása kezelés céljából tbc. esetén
87330 Pneumoperitoneum képzés terápiás céllal
88013-15 Plazma vétele manuálisan
88016-19 Autológ trombocita vétele manuálisan
88100 Teljes vér transzfúzió (kivéve az újszülöttkori teljes vér
cseréjét )
88571 Kézi plazmaferezis
88574 Kézi eritrocitaferezis
88923 Narkózis maszkkal (tonsillektómia és adenotómia esetén)
85400 Akupunktúra, kivéve szenvedélybetegségek esetén
5. Technikai, szakmai és forrás hiány miatt korlátozott számban végezhetõ, a
központi költségvetésben e célra elkülönített keretbõl finanszírozott
ellátások
OENO kód megnevezés
35910-30 PET (pozitron emissziós tomográfia) vizsgálat
53350 Féloldali tüdõátültetés
53351 Kétoldali tüdõátültetés
53352 Szív és tüdõátültetés
53750 Szívátültetés
55040 Májátültetés
55280 Hasnyálmirigy átültetés
6. Orvosbiológiai kutatás keretében nyújtott ellátások
ÁLTALÁNOS INDOKOLÁS
Az egészségügyi ellátások hozzáférésében érzékelhetõ egyenlõtlenségek
csökkentése az ezredvég társadalmainak általános elvárása és egyben legnagyobb
kihívása.
A fejlett országokban is általános tendenciaként jelentkezik az a
probléma, hogy az orvostudomány és orvostechnika fejlõdésének eredményei csak
újabb és újabb források bevonásával lehetnének általánosan alkalmazhatók,
ezért mind markánsabban jelentkeznek a hozzáférés és a finanszírozás zavarai.
Általánosnak tekinthetõ az a törekvés, mely az egészségügyi ellátások
jelentõs részét, - az egészségi állapot védelmét, javítását, megõrzését
szolgáló alapvetõ ellátásokat - minden polgár számára egyenlõ eséllyel
igénybevehetõen a társadalombiztosítás vagy az állami egészségügyi szolgálat
körébe utalja, és az ezt meghaladó igények kielégítését bízza a piacra.
Mindez viszont megköveteli az egészségügyi erõforrások gazdaságos és
hatékony felhasználását. A szolidaritás elvének garantálása érdekében az
államnak lényegi szerepet kell betöltenie az egészségügyi ellátó rendszerek
finanszírozásának szabályozása terén. Az állami szabályozásnak biztosítani
kell azt is, hogy az állampolgárok véleménye és választása befolyásolhassa az
egészségügyi szolgálatok kialakításának és mûködtetésének módját. Az ellátási
igény megfogalmazása mellett azonban a szabályozásban nagy hangsúlyt kell
kapni a költséghatékonyságnak, és rögzíteni kell, hogy az állami gondoskodás
nem lehet korlát nélküli, az állampolgároknak is részt kell vállalniuk a saját
egészségük iránti felelõsségbõl.
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény illeszkedik a
társadalombiztosítás rendszerének átfogó megújítását célzó szabályozásba,
ugyanakkor része az egészségügyre vonatkozó jogalkotási folyamatnak is).
A társadalombiztosítás új szabályozási rendszerében az
egészségbiztosítási ág tekintetében is a társadalombiztosítás egészére
vonatkozó, "A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra
jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl" szóló törvény-javaslat (
a továbbiakban: Tbj.) szabályozza a biztosítottak körét, a járulékfizetésre
kötelezetteket, a járulékok alapját, mértékét, valamint a járulékfizetéshez
kapcsolódó bejelentési, bevallási, nyilvántartási, befizetési, behajtási stb.
feladatokat.
Az új szabályozás a lényeges strukturális átrendezés ellenére megõrzi azt
a mára kialakult elvet, hogy az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait
tekintve minden Magyarországon élõ magyar állampolgár részese az országos
méretû, egységes kockázatközösségnek, és vagy saját befizetésével, vagy a
kockázatközösségen belül érvényesülõ szolidaritás révén jogot szerez a
kötelezõ egészségbiztosítás keretében nyújtandó egészségügyi szolgáltatásokra.
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény - tárgyát tekintve -
éppen ezeknek a szolgáltatásoknak a törvényi katalógusát tartalmazza.
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásainak újraszabályozását - a
társadalombiztosítás új törvényi szabályozásán túl - az is indokolja, hogy e
törvénnyel párhuzamosan folyt az 1972-ben megalkotott egészségügyi törvényt
felváltó új egészségügyi törvény elõkészítése. Az egészségügy új alapkódexének
megfogalmazása szükségképpen átrendezi az egészségügy egész eddigi jogi
szabályozását, ezen belül az egészségbiztosítás keretében járó ellátások
szakmai fogalomrendszerét is.
Az egészségügyi törvény általános szabályozási területei az
orvos/intézmény - beteg kapcsolat általános kérdéseire, az egészségügyben
dolgozók jogaira és kötelességeire, az ellátórendszer szintjeire és
területeire, a minõségtanúsítás és minõségbiztosítás szektorsemleges
szabályaira, az államnak az egészségügy területén betöltött szerepére stb.
terjednek ki. A szabályozás szektortól, finanszírozótól függetlenül érvényes
minden egészségügyi tevékenységet folytatóra és a szolgáltatásokat igénybe
vevõre.
Ezzel szemben a Javaslat a biztosítottaknak járó ellátásokat határozza
meg, tehát azt a "szolgáltatási csomagot", melyet a biztosítási jogviszony
keretében, a befizetett járulékokból fedezve garantál a törvényi szabályozás.
A Javaslat célja az új egészségügyi törvénnyel összhangban egy olyan
korszerû törvény készítése, amely megfelelõ pontossággal szabályozza a
biztosítottaknak nyújtandó természetbeni és pénzbeli ellátásokat, valamint
meghatározza azt, hogy ezen ellátások nyújtására milyen szolgáltatókkal,
milyen feltételek szerint kötnek szerzõdést az egészségbiztosítás szervei, és
a szerzõdött ellátók milyen felelõsséggel viseltetnek e kapcsolatrendszerben.
A Javaslat ugyanakkor a szabályozás rugalmasságának, életszerûségének
megõrzése érdekében, a törvényi jellegnek megfelelõen alapvetõen orientáló
szabályokat tartalmaz, a szabályozás az egészségügyi törvénnyel és az ezekhez
kapcsolódó alacsonyabb jogszabályokban, szakmai irányelvek, módszertani
útmutatók rendszerében megfogalmazott szakmai szabályozással összhangban adja
az ellátások teljeskörû meghatározását. Ez természetesen megköveteli a
megfelelõ részletességû és alaposságú szakmai szabályozást, amelynek kapcsán a
teljes egészségügyi törvénykezés megújul.
A Javaslat elkészítésénél azzal a kérdéssel kellett szembenézni, illetve
abban kellett ésszerû kompromisszumot találni, hogy a kötelezõ
egészségbiztosításban milyen körben, milyen minõségben, milyen hozzáféréssel
biztosíthatók az orvostudomány állása szerint nyújtható ellátások?
Ma már az nyilvánvaló, hogy az egészségügyi ellátások az eddigi
szolgáltatási körben, alig korlátozott hozzáféréssel, a jelenlegi forrásokból
bizonyosan nem finanszírozhatók.
Az egészségügyi ellátórendszer szereplõinek összetettsége, a humanitárius
és a gazdasági érdekek szükségszerû ütközése miatt be kell látni, hogy
valamilyen érdeksérelem nélkül az egészségbiztosítás megújítása nem
valósítható meg.
Az államháztartási reform kidolgozása kapcsán ugyanakkor az is
egyértelmûvé vált, hogy a köz- és a magán terhek reálisan és általánosan nem
fokozhatók. A biztosítottaknak járó ellátások mennyiségi szûkítésének
lehetõsége az elmúlt években alapvetõen lezárult. Lényeges tartalékok az
ellátások tartalmának pontosabb meghatározásában, továbbá a hozzáférés és az
eljárásrend szabályozásában maradtak.
Mindezekbõl kiindulva a Javaslat olyan szabályozást tartalmaz, amelyben
az elsõdleges cél az alapvetõ ellátások minél szélesebb körû biztosíthatósága
a közösségi és egyéni terhek érdemi növelése nélkül, de a szolgáltatások
tartalmának, minõségének világos meghatározásával és a hozzáférés ésszerû
korlátok közé terelésével a takarékos mûködés és a folyamatos
finanszírozhatóság feltételeinek megteremtése.
A Javaslat általános elvei körében a természetbeni szolgáltatások
tekintetében a meghatározó alapelv az, hogy a biztosítottak és az egészségügyi
szolgáltatásra jogosultak között a természetbeni szolgáltatások hozzáférésében
a járulékfizetés mértékétõl és jogcímétõl függõen nem lehet különbséget tenni,
azaz a Javaslat megerõsíti azt a rendszert, amelyben a befizetés jövedelem-,
és nem kockázat - arányos, a szolgáltatás pedig az adott kereteken belül
szükség szerinti.
A Javaslat alapelvként követi továbbá, hogy az ellátási listán csak olyan
ellátások szerepeljenek, amelyek a biztosítottak számára szakmai és
finanszírozási szempontból jó eséllyel nyújthatók.
A kötelezõ egészségbiztosítás terhére járó pénzbeli ellátások (táppénz,
terhességi-gyermekágyi segély) esetében a szabályozás ötvözi a
társadalombiztosítás két meghatározó elvét: a biztosítási és szolidaritási
elvet. Ezeknek az ellátásoknak az alapvetõ rendeltetése a betegség, anyaság
miatt kiesett jövedelem pótlása, ezért mértékük a járulékfizetés alapjául
szolgáló jövedelmekhez arányosított.
A kötelezõ egészségbiztosítás általános elvei közé tartozik - hasonlóan a
társadalombiztosítás egyéb ágaihoz -, hogy az ellátásokhoz való hozzájutást
végsõ soron az állam garantálja. Ez az állami garancia megnyilvánul a kötelezõ
egészségbiztosításra vonatkozó jogszabályok megalkotásában, az
egészségbiztosítás elkülönült pénzalapjával való gazdálkodás és az alapot
kezelõ szervezet állami felügyeletében, valamint abban a
kötelezettségvállalásban, hogy az ellátásokat az állam akkor is szavatolja, ha
ezekre a döntõen járulékbefizetésekbõl gazdálkodó, elkülönült
egészségbiztosítási pénzalap nem nyújt fedezetet.
A Javaslat a törvény célját, hatályát és alapelveit tartalmazó általános
rendelkezéseket követõen a kötelezõ egészségbiztosítás keretében a
biztosítottaknak járó egészségügyi szolgáltatásokat határozza meg.
A szolgáltatási kör megvonása a Javaslatban kétféle szabályozási
technikával történik. A Javaslat II. fejezete részletesen felsorolja a
nyújtandó ellátások köreit és területeit, a törvény melléklete pedig rögzíti a
kötelezõ biztosításba nem tartozó ellátási csoportokat, illetõleg ellátásokat.
A Javaslat a jövõre nézve is általános szabályként rögzíti, hogy a
biztosított az egészségügyi szolgáltatásokhoz döntõen térítésmentesen jut
hozzá. A térítésmentes egészségügyi szolgáltatások körében szabályozza a
Javaslat a prevenciót szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat, a háziorvosi, a
járóbeteg, és a fekvõbeteg-intézeti gyógykezeléseket, valamint az egyéb
egészségügyi szolgáltatásokat (pl. szülészeti ellátások).
A Javaslat a jelenlegivel megegyezõ körben számol az árhoz nyújtott
támogatással igénybevehetõ ellátásokkal. Lényeges változás azonban, hogy a
Javaslat külön címben foglalkozik a biztosítottak számára is részleges
térítéssel hozzáférhetõ ellátásokkal.
Az új törvényi szabályozás egyik célja volt az is, hogy a kötelezõ
egészségbiztosítás szolgáltatásainak igénybe vétele során keletkezõ
kapcsolatokat egységes rendszerben, egymásra tekintettel, egy törvényben
rendezze. Ennek megfelelõen a Javaslat a biztosító és a biztosított
kapcsolatán túl szabályozza a biztosító és az egészségügyi szolgáltatók
szerzõdéses viszonyát is, tehát azt a kapcsolatrendszert is, mely a
biztosítottak számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférés intézményes hátterét
jelenti.
A Javaslat a kötelezõ egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaiként a
betegség, az anyaság esetén járó jövedelempótló ellátásokat szabályozza,
továbbá speciális juttatásokat állapít meg az üzemi baleset és a foglalkozási
megbetegedés miatt bekövetkezõ megbetegedés esetére. Az e körben nyújtott
tradicionális rövid távú pénzbeli ellátások a táppénz és a terhességi-
gyermekágyi segély, valamint a baleseti táppénz.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira jogosultak köre szûkebb, mint
a természetbeni szolgáltatásra jogosultaké. A törvényi szabályozás a pénzbeli
ellátásoknál - megtartva a jelenlegi szabályozás elvét - azok jogosultságát
ismeri el, akik saját egyéni járulékfizetésükkel szereznek jogot ezekre az
ellátásokra.
A pénzbeli ellátások - ellentétben a természetbeni ellátásokkal -
bizonyos határok között befizetés-arányosak, és a megállapítás alapja azonos a
járulék-alappal.
A Javaslat utolsó része a felelõsségi szabályokkal, a jogorvoslati
renddel és az ellátások megállapításához szükséges információs rendszerrel
foglalkozik. A Javaslat megerõsíti azt az elvet, hogy a jogtalanul igénybe
vett, felvett ellátásokat vissza kell fizetni, illetõleg meg kell téríteni, és
megfogalmazza a harmadik személyek által okozott kár viselésének és
megtérítésének szabályait is.
A Javaslat jogorvoslati rendszere az államigazgatási eljárás általános
szabályainak rendszerét követve szól az igényérvényesítés, illetõleg a
megtérítés, visszatérítés esetén igénybe vehetõ jogorvoslatok speciális
szabályairól.
RÉSZLETES INDOKOLÁS
Az 1.-10. §-okhoz
A Javaslat I. fejezetének rendelkezései hivatottak megteremteni az
összhangot a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra
jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl szóló, un. "közös
törvénnyel", azaz a kötelezõ egészségbiztosítás egyes ellátásai tekintetében
meghatározza, hogy a közös törvény mely rendelkezései figyelembe vételével
lett meghatározva az adott ellátás szempontjából biztosítottnak minõsülõ
személyi kör.
A 10. §-hoz
A kötelezõ egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak elsõ nagy
csoportjába a betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló
szolgáltatások tartoznak.
E körben nem kerültek nevesítésre azok az egészségügyi szolgáltatások,
amelyek igénybevétele nem az egészségbiztosítás keretében történik. Így nem
tartalmazza a javaslat
- a terhesgondozásra, amely a magzati élet védelmérõl szóló 1992. évi
LXXIX. törvény értelmében 1993. óta állampolgári jogon járó ellátás,
- az életkorhoz kötött vagy egyes megbetegedések gyanúja esetén kötelezõ
védõoltásokra, illetõleg járványügyi érdekbõl végzendõ kötelezõ
szûrõvizsgálatokra, amelyek a hatályos egészségügyi törvény és az
egészségügyrõl szóló új törvény tervezete értelmében is a biztosítási
jogviszonytól függetlenül, minden magyar állampolgár számára kötelezõ
jelleggel igénybeveendõ szolgáltatás,
- az egyes tevékenységekre való egészségi alkalmasság megállapítására
irányuló vizsgálatokra, mint pl. munkaköri alkalmasság, gépjármûvezetésre,
lõfegyver viselésre való alkalmasság, mivel e vizsgálatok célja nem elsõsorban
az egyes betegségek korai felismerése és megelõzése, továbbá e körbe tipikusan
azok a vizsgálatok tartoznak, amelyek nem tartoznak a klasszikus
kockázatközösség elvébe, (a biztosítottak egy része által gyakorolni kívánt
tevékenység nem indokolja az arra való alkalmassághoz szükséges vizsgálatok
járulékból történõ fedezését, azokat annak a szervnek vagy személynek kell
megfizetni, akinek érdeke fûzõdik az alkalmasság megállapításához)
vonatkozó rendelkezéseket.
Az egészségbiztosítás keretében igénybevehetõ szûrõvizsgálatok fõbb
csoportjaiba tartozó szolgáltatások körét elsõsorban az érintett korosztály
életkori sajátosságai alapján határozza meg a Javaslat.
Ez az elv a gyermekek tekintetében elsõdlegesen az egészséges testi-lelki
fejlõdés kontrollját jelenti. Ugyanakkor az életkori sajátosságok alapján nem
lenne indokolt az ifjúságegészségügyi vagy sportegészségügyi ellátás keretében
végzett szûrõvizsgálatokból kizárni azokat a 18 év feletti személyeket, akik
nappali tagozaton középiskolai vagy szakmunkás képzésben vesznek részt.
A felnõtt korosztály által igénybevehetõ szûrõvizsgálatok körének
részletes meghatározását a népjóléti miniszter rendelete fogja tartalmazni.
Ebben az életkor és a nem által meghatározott leggyakoribb rizikófaktorok
által indukált megbetegedések korai felismerését szolgáló szûrõvizsgálatok
lesznek nevesítve. E vizsgálatokon való részvétel azonban - szemben a
járványügyi érdekbõl végzett szûrõvizsgálatokkal - nem kötelezõ, de a
kezelõorvos köteles felhívni az általa kezelt biztosított figyelmét az adott
életkorban igénybevehetõ szûrõvizsgálati lehetõségre.
A Javaslat meghatározza a szûrõvizsgálatok igénybevételi rendjét is,
hiszen egyes szolgáltatások indokolatlan párhuzamossága a szûrõvizsgálatok
tekintetében sem tartható fent.
A 11. §-hoz
A háziorvosi ellátás keretében a biztosított egyfelõl a hosszú távú
személyes kapcsolatra épülõ megelõzõ, tanácsadó, gondozó tevékenységre,
másfelõl megbetegedése esetén gyógykezelésre, illetve egyes háziorvosi
kompetenciába tartozó orvosszakértõi tevékenységre jogosult. Ez utóbbi körbõl
azonban kizárja a Javaslat azoknak a szakértõi szolgáltatásoknak a körét,
amelyek nem alapoznak meg társadalombiztosítási ellátásra való jogosultságot,
így az egyes tevékenységekre való alkalmasság elbírálása mellett pl. a
látlelet adása, a véralkohol vizsgálata a jövõben sem illeti meg
térítésmentesen a biztosítottat.
A Javaslat a jövõre nézve is fenntartja azt a lehetõséget, hogy a
biztosított a területi ellátására kötelezett háziorvos helyett, másik, a
biztosító által e feladat ellátására finanszírozott háziorvost választhasson.
Ugyanakkor a Javaslat megteremti annak az elvi lehetõségét is, hogy amennyiben
a biztosított az általa választott háziorvos helyett más háziorvoshoz fordul,
ez utóbbi részére csak korlátozott terjedelmû ellátást nyújtson. E lehetõség
alapján pl. külön jogszabály rendelkezései alapján lehetõség nyílik arra, hogy
a biztosított keresõképességének elbírálására csak választott háziorvosa
legyen jogosult.
A 12. §-hoz
A fogászati ellátások tekintetében a Javaslat csupán a biztosított
életkora, illetve állapota szerint indokolt fõbb csoportokat határozza meg, az
egyes csoportokba tartozó beavatkozások tételes nevesítésére a népjóléti
minisztert hatalmazza fel. E megoldás alapján a törvény és a miniszteri
rendelet együttesen tartalmazza a biztosított által térítésmentesen
igénybevehetõ fogászati beavatkozások körét, amely lényegében megegyezik a
jelenleg hatályos rendelkezésekkel. Eltérést jelent azonban, hogy a Javaslat
nem határozza meg a közgyógyellátottak, a sorkatonák, azaz a pillanatnyi
helyzetük alapján eltérõ tartalmú ellátást igénylõk által térítésmentesen
igénybevehetõ többletszolgáltatásokat, tekintettel arra, hogy e kör
Javaslatban történõ nevesítése a kötelezõ biztosítás rendszerétõl idegen, azaz
e rendelkezéseket az eltérõ ellátást megalapozó helyzetrõl (szociális és
honvédelmi jogszabályok) rendelkezõ jogszabályokban indokolt rögzíteni.
13. §-hoz
A járóbeteg szakellátás tekintetében - a háziorvosi ellátással szemben -
a Javaslat nem teremti meg a biztosítás terhére történõ szabad igénybevétel
korlátlan lehetõségét. Azokat a szakrendeléseket, amelyek a biztosított
döntése alapján szabadon felkereshetõek, ma is külön jogszabály nevesíti.
Tekintettel arra, hogy e körbe egyfelõl olyan - a háziorvoshoz hasonlóan -
személyes bizalmi viszonyon alapuló ellátások tartoznak, amelyek
igénybevehetõségének korlátozása sem szakmai, sem gazdaságossági érvekkel alá
nem támasztható - pl. nõgyógyász -, másfelõl olyanok, amelyek igénybevételének
szükségességét a biztosított egészségügyi szakismeretek nélkül is jól fel
tudja mérni - pl. szemüveg rendelés -.
Természetesen a jövõben sem szükséges beutaló a szakellátás
igénybevételéhez, ha a biztosított egészségi állapota az azonnali ellátását
indokolja. Amennyiben azonban az azonnali ellátás nem szükséges és az adott
rendelés külön jogszabály alapján nem kereshetõ fel beutaló nélkül, a
biztosított azt térítésmentesen csak orvosi beutalóval keresheti fel. A
háziorvoson és a szakellátás orvosán túl a beutalásra jogosult egyéb
területeken dolgozó orvosokat - pl. sorozó orvos, üdülõ orvos,
foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosa - külön jogszabály tételesen fogja
nevesíteni.
A 14. §-hoz
Fekvõbeteg gyógyintézeti ellátásra a biztosított kizárólag orvos
beutalása vagy azonnali ellátást indokoló egészségi állapota alapján jogosult.
E körben a megbetegedésével összefüggõ egészségügyi szolgáltatásokhoz
olyan egyéb - elhelyezés, étkezés - szolgáltatások is kapcsolódnak, amelyek
lehetõvé teszik a biztosított folyamatos ott tartózkodása melletti ellátását.
A Javaslat értelmében a jövõben is a gyógykezelés részeként jogosult a
biztosított a mûtétek során felhasznált gyógyászati anyagokra - pl. varró-
anyagok és egyszerhasználatos szettek -, protetikai eszközökre, gyógyszerre,
kötszerre.
A Javaslat a hatályos rendelkezésekkel szemben a fekvõbeteg gyógyintézeti
elhelyezésre való térítésmentes jogosultságot nem köti ágyszámhoz. Ennek oka
egyfelõl az, hogy az átlagos és az emelt szintû elhelyezés minden intézmény
esetében más és más, hiszen vannak olyan intézmények, amelyekben a két-három
ágyas szoba teljesen átlagos elhelyezésnek minõsül. Ugyanakkor azokban az
intézményekben, amelyekben a két ágyas szoba már kiemelt elhelyezés lenne, nem
lehet e szobákat kivonni az indokolt elkülönítésre történõ felhasználás alól,
hiszen pl. a haldoklók részére az elkülönítés nem emelt szintû hotel-
szolgáltatásnak, hanem a haldokló és betegtársai alapvetõ jogai
érvényesíthetõségének minõsül. Végsõ soron az elhelyezés csak az adott eset és
az adott intézmény körülményeinek ismeretében, az ellátás szakmai és etikai
követelményeinek megfelelõ színvonalon történhet, illetve a részleges
térítésre csak az ettõl való eltérés szolgálhat alapul.
A 15.-17. §-okhoz
A szülészeti ellátás keretében a biztosított a jelenlegivel azonos módon
jogosult szülésre, egészségi okból terhességének megszakítására és
meddõségének kezelésére. Az elmúlt években több alkalommal felmerült az
"otthon-szülés" lehetõségének bevezetése. A Javaslat e kérdést teljes
egészében szakmai kérdésként kezeli, azaz nem foglalhat és nem is foglal
állást e szülési módról, azonban a biztosított részére a jövõben is csak
fekvõbeteg gyógyintézetben teszi térítésmentesen lehetõvé a tervezett szülést.
Az orvosi rehabilitáció - a megelõzést szolgáló vizsgálatokkal azonos
módon - nem önálló intézményrendszerben történik, ennek ellenére az ellátáshoz
kapcsolódó speciális rendelkezések indokolják az elkülönített rendezését. E
körben jelenik csak meg a foglalkoztatás terápia, a szanatóriumi ellátás és e
körben a leggyakoribb a gyógyászati ellátások igénybevétele. Ez utóbbi új
kategória az egészségbiztosítás szabályozásával, amelynek indoka, hogy az
eddig nem nevesített egyes ellátások és az indokolatlanul önállóan kezelt -
pl. gyógyfürdõ - ellátások azonos megítélés alá kerüljenek. A gyógyászati
ellátások körébe tartozik tehát minden olyan egészségügyi szolgáltatás,
amelyet a beteg orvosi rendelés nélkül is igénybe vehetne, de ha az
igénybevétel az orvos rendelése szerint történik az ellátás a terápia része.
Az e körbe tartozó szolgáltatásokat - pl. gyógyfürdõ, gyógyúszás, klinikai
pszichológia, gyógytorna, logopédia - a népjóléti miniszter rendelete fogja
nevesíteni.
A Javaslat meghatározza, hogy a biztosított milyen feltételek esetén
jogosult betegszállításra. Új eleme a szabályozásnak, hogy a betegszállítás
elválik az eddig vele együtt kezelt mentéstõl. Az új egészségügyi törvény
értelmében a mentéshez való jog a biztosítástól függetlenül megillet minden
állampolgárt, így ez az ellátás a jövõben nem tartozik a biztosítási
kockázatközösség körébe.
A 18. §-hoz
A Javaslat nem rögzíti minden egyes ellátás tekintetében az
igénybevételre vonatkozó rendelkezéseket, hanem külön cím alatt határozza meg
az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös szabályokat.
A térítésmentes ellátásra való jogosultság alapvetõ feltétele, hogy a
biztosított az egészségügyi szolgáltatást olyan szolgáltatónál vegye igénybe,
amellyel a biztosító az adott ellátás nyújtására szerzõdést kötött, azaz
finanszírozza. További feltétel, hogy az az orvos, aki a biztosítottat az
adott ellátásra beutalja szintén biztosító által finanszírozott szolgáltató
orvosa legyen. Tény, hogy egyes nézetek szerint a biztosítottnak alanyi joga
van az egyes ellátások igénybevételére, ezért a beutalás felesleges intézmény,
sõt a beutaló orvos személyével kapcsolatos követelmények megfogalmazása
egyenesen korlátozza a biztosítottak ellátáshoz való jogának érvényesítését. A
Javaslat ennek ellenére fenntartja a jövõre nézve is a szabályozott
igénybevételi rendet, hiszen ennek elhagyása olyan többletköltségek elsõdleges
oka lehet, amely a jelenlegi források mellett teljesen indokolatlan, az
ellátás színvonalát és hatékonyságát negatívan befolyásoló ellátási rendet
eredményezne.
Az alapvetõ megkötés mellett - azaz a finanszírozott szolgáltatók között
elsõdlegesen az orvos beutalása alapján történõ betegmozgás - azonban a
beutaló orvos a saját szakmai meggyõzõdése és a beteg kérésének figyelembe
vétele alapján szabadon választja meg az azonos ellátási színen (városi
kórház, megyei kórház, egyetemi klinika, országos intézet) mûködõ szolgáltatók
közül a beteg ellátására kiválasztott intézményt. Ennek kizárása pl. a
területi ellátásra kötelezett szolgáltatóhoz történõ kötelezõ beutalással sem
szakmai, sem gazdasági szempontból nem lenne indokolt. Szakmailag a beteg
gyógyulását kedvezõen befolyásolhatja, ha õt olyan intézményben látják el,
ahol korábban már eredményesen kezelték, ugyanakkor az ellátás a jelenlegi
finanszírozási rendszerben a biztosító számára azonos kiadást jelent minden
azonos szakmai szintû intézményben.
A Javaslat a területi elvet csak annyiban érvényesíti, hogy rögzíti a
területi ellátásra kötelezett intézmény ellátási kötelezettségét, amelynek
értelmében a területi beteg indokolt ellátását ez az intézmény semmilyen okkal
nem tagadhatja meg.
A 19. §-hoz
A Javaslat alapvetõen új megközelítésben konkretizálja azokat a
beavatkozásokat, amelyekre a biztosított jogosult. Az un finanszírozási
protokollok kiadására történõ felhatalmazás alapján a szakmailag lehetséges és
elfogadott szakmai szabályokból a protokoll azokat az eljárásokat fogja
meghatározni, amelyek az adott betegséget szakmailag megfelelõ,
költséghatékony szolgáltatások alkalmazásával gyógykezelik. Így a biztosított
jogosultsága nem korlátok nélküli ellátási lehetõségre, hanem a
megbetegedésével kapcsolatban külön rögzített beavatkozásokra vonatkozik.
Természetesen, ha a biztosított olyan betegségben szenved, amelyre nem
határozták meg a vizsgálati és terápiás eljárás rendjét, a beteg a jövõben is
jogosult lesz minden, a kezelõorvosa által rendelt ellátásra. A biztosított
tehát a betegségével kapcsolatban meghatározott vizsgálati és terápiás
eljárás, ennek hiányában a kezelõorvos rendelése alapján jogosult
térítésmentesen egészségügyi szolgáltatásra, térítési díj ellenében saját
kezdeményezésére pedig jogosult igénybe venni minden orvosilag nem
ellenjavallt egyéb szolgáltatást. (pl. a protokoll szerint helyi
érzéstelenítés mellett végezhetõ beavatkozások esetén a biztosított - ha ez
orvosilag nem ellenjavallt - kérheti az altatást, de a helyi érzéstelenítés és
az altatás költségének különbözetét a biztosítottnak kell megtéríteni.
A Javaslat a finanszírozási protokolloktól függetlenül feljogosítja a
biztosítottat arra, hogy az ellátásával kapcsolatban felmerült kétségei esetén
térítésmentesen kérhesse egy másik kompetens orvos véleményét és javaslatát. A
második véleményhez való jog biztosítási rendszeren belül történõ garantálása
nem okoz olyan többletköltségeket, amely e jog kizárásával járó
elégedetlenséggel arányban állna, hiszen az esetek jelentõs részében e jog nem
a diagnosztikai eljárások ismétlését, hanem a dokumentumok véleményezését
fogja jelenteni.
A 20. §-hoz
Tekintettel arra, hogy a szükséges ellátás nem minden esetben vehetõ
várakozás nélkül igénybe, a Javaslat nevesíti az elõjegyzést és a várólistát.
A két intézmény között alapvetõ különbség, hogy az elõjegyzés alapján végzendõ
vizsgálatok oka vagy az adott vizsgálatok egyidõben történõ végzésének
célszerûsége, vagy az adott rendelés egy meghatározott napon vagy idõpontban
történõ mûködése, ugyanakkor a várólista a népjóléti miniszter rendeletében
meghatározott megbetegedések szakmai szempontok szerint ütemezett ellátására
fog szolgálni.
A 21.-22. §-okhoz
A Javaslat a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök árához a jelenlegi
szabályozáshoz hasonlóan támogatást rendel. Ez a támogatás lehet a mai
gyakorlat szerinti árhoz nyújtott támogatás, de a gyógyászati segédeszközök
tekintetében lehet akár olyan fix értékû utalvány, amelyet be lehet váltani az
egyedi igények szerint készíttetett gyógyászati segédeszközök esetén is.
További új eleme a Javaslatnak az, hogy a hagyományosan nevesített
gyógyfürdõellátásokat nem emeli ki a gyógyászati ellátások közül, hanem a
gyógyászati ellátások ártámogatásáról rendelkezik, amelyeket a népjóléti
miniszter rendelete fog nevesíteni és a gyógyfürdõ ellátáson kívül e körbe fog
tartozni pl. a gyógyúszás, a klinikai pszichológia, a gyógytorna és a
logopédia is.
Az árhoz nyújtott támogatás igénybevételének természetesen feltétele,
hogy a rendelés a vonatkozó jogszabályokban foglaltak szerint történjen,
továbbá a biztosított a rendelvényt a biztosítóval szerzõdött szolgáltatónál
érvényesítse.
A Javaslat az utazási költségtérítés alapvetõ kérdéseit rendezi, a
részletes szabályokat a végrehajtási jogszabályokra utalva. Az utazási
költségek megtérítését a biztosító kizárólag a területi ellátásra kötelezett,
illetve a legközelebbi szolgáltató igénybevétele esetén rendeli el a tervezet,
azzal, hogy a területi ellátásra kötelezett szolgáltatót természetesen
progresszivitási szintenként, illetve a legközelebbit, a feladat ellátására
alkalmas szolgáltatónként kell érteni.
23.-25. §-okhoz
A Javaslat külön cím alatt foglalja össze azokat a szolgáltatásokat,
amelyekre a biztosított is csak részleges térítési díj mellett jogosult. E
szolgáltatások nevesítésének indoka, valamint a részleges térítési díj
meghatározására vonatkozó elvek rögzítése idegennek tûnik a kötelezõ
biztosítási rendszer szabályozásától, ugyanakkor garanciális jelentõsége van a
biztosított szempontjából, hogy a szolgáltató ténylegesen csak részleges díjat
számoljon el, azaz a szolgáltatásnak azt a részét, amelyre térítésmentesen
jogosult ne kelljen megfizetnie. E cím tehát azokat a szolgáltatásokat
foglalja össze, amelyek egyes elemei a biztosítottat térítésmentesen, más
elemei pedig térítés mellett illetik meg. A térítés indoka lehet tényleges
többletköltség és biztosításpolitikai szándék. Az elõbbi körbe tartozó
szolgáltatások tipikus esete az egyéni igények szerinti elhelyezés és étkezés,
az utóbbiba tartózóké pedig a beutalástól eltérõ igénybevétel.
A 26. §-hoz
A Javaslat a jövõre nézve is fenntartja a központi igazgatási szerv
vezetõjének méltányossági jogkörét, amelynek alapján a biztosított többlet-
támogatást kaphat pl. a fogpótláshoz, a gyógyszerhez, speciális gyógyászati
segédeszközhöz. A méltányossági jogkör az elmúlt évek során is lehetõvé tette
egyes hátrányos helyzetû biztosítottak számára a szükséges ellátásokhoz való
kedvezõbb hozzáférést. Tekintettel arra, hogy számtalan olyan egyedi eset
fordulhat elõ, amelyre nézve közös rendelkezéseket nem tud felállítani a
jogalkotó, célszerû a méltányossági jogkör meghagyásával lehetõséget
biztosítani az egyedi helyzetbõl adódó egyedi ügyek intézésére.
A 27.-28. §-okhoz
A külföldön történõ gyógykezelés vonatkozásában a Javaslat az eddigi
szabályozási elvekkel részint összhangban, de pontosabban, részint pedig a
biztosítási elvvel történõ harmonizálás miatt ellentétesen rendelkezik. A
külföldön igénybevehetõ szolgáltatások körét a fogászati ellátás, a járóbeteg
szakellátás, a fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás és a szülészeti ellátás
képezi, azaz a biztosított által betegsége esetén gyógyító céllal
igénybevehetõ szolgáltatások. Az indokolt igénybevétel esetén azonban a
biztosítottak munkavégzésre irányuló jogviszonya szerint nem tesz a mai
gyakorlat szerint különbséget a Javaslat, azaz minden járulékfizetõnek azonos
módon a hazai ellátás költségeinek megfelelõ összeget téríti meg.
A 29. §-hoz
Az egészségügyi szolgáltatások iránti igény érvényesítése a Javaslat
szerint a jelenleg hatályos rendelkezésekkel megegyezõen, a TAJ számot igazoló
okmány bemutatásával, illetve a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvényen
történõ rögzítésével történik.
A 30.-33. §-okhoz
A Javaslat nem csak a kötelezõ egészségbiztosítás keretében igénybe
vehetõ szolgáltatásokról rendelkezik, hanem arról is, hogy e szolgáltatások
hozzáférhetõségét hogyan köteles garantálni a biztosító. A jelenleg hatályos
tb. törvény e kérdésekrõl egyáltalán nem rendelkezik, a szolgáltatások
teljesítését szolgáló szerzõdéses kapcsolatokat hagyományosan az alapok
költségvetését meghatározó törvények rendezik. A szabályozás áttekinthetõségét
és a logikai egység érvényesülését szolgálja a Javaslat, amikor a
finanszírozási szerzõdések általános elveit, illetve kötelezõ tartalmi elemeit
meghatározza, továbbá rendelkezik azokról a szerzõdésekrõl is, amelyek a nem
finanszírozott egészségügyi szolgáltatók orvosait feljogosítják a biztosító
terhére történõ gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz rendelésre.
A 34.-35. §-okhoz
A Javaslat a finanszírozási szerzõdések alapvetõ kérdéseinek
meghatározásához hasonlóan rendezi a finanszírozásra vonatkozó általános,
várhatóan hosszabb idõn keresztül érvényes szabályait. A finanszírozás
lehetséges módszereinek nevesítése mellett nem határozza meg azonban a
Javaslat az egyes finanszírozási technikákkal érintett szolgáltatások körét,
hiszen az adott egészség- és biztosításpolitikai célok évrõl évre
változtathatják a konkrét finanszírozási rendszert, így e rendelkezéseket
célszerû az alapok adott évi költségvetését meghatározó törvényben rögzíteni.
A 36.-38. §-okhoz
A Javaslat a finanszírozási szerzõdésekre és a finanszírozásra vonatkozó
általános szabályok mellett nevesíti a finanszírozói ellenõrzés kereteit és a
szankcionálási lehetõségeket is. Ez az ellenõrzés természetesen nem érinti a
tulajdonosi és a szakfelügyeleti ellenõrzési jogosítványokat, célja kizárólag
a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások szerzõdés szerinti
teljesítésének, továbbá a támogatással történõ gyógyszer és gyógyászati
segédeszköz rendelésére vonatkozó elõírások megtartásának ellenõrzése. Az
ellenõrzés szabályai azonban önmagukban még nem biztosítják a járulékfizetõk
érdekeinek védelmét, ezért a Javaslat rendezi a biztosítónak jogalap nélkül
okozott költségek megtérítésének általános elveit is.
A 39. §-hoz
A Javaslat törvényi szintre emeli az ún. együttfolyósítási tilalmakat,
tehát amikor azonos biztosítási jogviszony alapján többféle ellátásra is
jogosult lenne a biztosított, illetõleg - szintén a jelenlegi elvek mentén
rendezi a gyermekgondozási segély idõtartama alatt igénybe vehetõ ellátásokat.
A 40.-42. §-okhoz
A pénzbeli ellátások közül a terhességi-gyermekágyi segély hagyományosan
kialakult, bevált szabályai az új szabályozásban szinte a jelenleg hatályos
szöveggel azonos módon kerültek rögzítésre. Az eltérés az, hogy a terhességi-
gyermekágyi segély feltételeként elõírt elõzetes biztosításban töltött idõ
egységesen 180 nap lett és a terhességi-gyermekágyi segély mértéke- ugyancsak
egységesen - a táppénz alapjául szolgáló átlagjövedelem 70 %-a. Ez a módosítás
egyszerûsítést szolgál, olymódon azonban, hogy a jelenlegihez képest némileg
kedvezõbbé teszi az ellátást.
A 43.-49. §-okhoz
A táppénzre vonatkozó rendelkezések szintén a ma hatályos szabályokkal
összhangban kerültek rögzítésre azzal, hogy gyermekápolás címén a jelenlegi 10
éves életkor helyett a gyermek 12 éves koráig vehetõ igénybe táppénz,
ugyanakkor az e címen igénybe nem vett jogosultság következõ évekre történõ
átvitelének lehetõsége és a vörhenyre vonatkozó szakmailag ma már indokolatlan
megkülönböztetés megszûnik.
Az 50. §-hoz
A Javaslat az eddigiekhez hasonlóan fenntartja az OEP fõigazgatója
számára a méltányossági jogot a táppénz és a terhességi gyermekágyi segély
megállapítására, ha a biztosítási feltételek valamelyike hiányzik, de az
igénylõ körülményei indokolják az ellátást.
Az 51.-56. §-okhoz
A Javaslat az üzemi baleset és a foglalkozási betegség fogalmát a
jelenleg hatályos szabályok szerint határozza meg. A baleseti egészségügyi
ellátás, amely lényegében a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök 100 %-os
ártámogatás melletti igénybevételét jelenti, annyiban módosult, hogy a 100 %-
os támogatás feltételévé vált, hogy a konkrét gyógyszer általános szabályok
szerinti támogatásának mértéke ne 0 % legyen. Ennek indoka, hogy üb jelöléssel
számtalan esetben történt olyan gyógyszerrendelés, amelynek szükségessége nem
függött össze az üzemi balesettel és az általános szabályok szerinti 0 %
támogatás helyett 100 %-ban kellett támogatni pl. az azonos hatásosságú és
olcsóbb készítmény helyett az általános szabályok szerint szakmai indokból nem
támogatott drágább készítményeket (egyes kombinált vitaminkészítmények).
57. -60.§-okhoz
A Javaslat a jelenlegi szabályokkal megegyezõen határozza meg a baleseti
járadékra való jogosultság, a baleseti járadék alapjául szolgáló jövedelem és
a járadék mértékének szabályait. Tekintettel arra, hogy egy különálló
balesetbiztosítási ág megalakulásáig a balesetbiztosítás járadékjellegû
ellátásait az E. Alap finanszírozza, a baleseti járadékra vonatkozó szabályok
e Javaslatban kaptak helyet annak ellenére, hogy a megállapítással,
folyósítással kapcsolatos igazgatási feladatokat - az eddigi feladatmegosztást
megõrizve - a nyugdíjbiztosítás igazgatási szervei látják el.
61.-64. §-okhoz
A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igény érvényesítésére vonatkozó
rendelkezések a jelenleg a végrehajtási rendeletben lévõ szabályok egy részét
törvényi szintre emelik, egyebekben megegyeznek a ma hatályos eljárással.
A 65.-72. §-okhoz
A Javaslat ugyancsak nem érinti lényegbevágóan az évtizedek alatt
kiformálódott és bevált felelõsségi szabályokat. E szabályok elsõdlegesen a
pénzbeli ellátásokhoz kapcsolódnak, de itt fogalmazódik meg az az általános
szabály is, hogy az egészségbiztosítási ellátásban részesülõ betegségéért,
keresõképtelenségéért, munkaképesség csökkenéséért vagy haláláért felelõs,
köteles az emiatt vagy ezzel összefüggésben nyújtott egészségbiztosítási
ellátást megtéríteni.
A 73. -77. §-okhoz
A Javaslat törvényi szintre emeli és a jogorvoslatokra vonatkozó
általános eljárási szabályokkal összhangba hozza az egészségbiztosítás
ellátásának megállapításával, illetõleg a felelõsségi szabályok
érvényesítésével kapcsolatos jogorvoslati rendszert.
A 78.-80. §-okhoz
A Javaslat itt szabályozza az egészségbiztosítási ellátások
megállapításához szükséges adatok kezelésére, nyilvántartására és
szolgáltatására vonatkozó legfontosabb szabályokat.
A 81.-82. §-okhoz
Az átmeneti rendelkezések meghatározzák, hogy a Javaslatban szereplõ
pénzbeli ellátások új szabályait csak a törvény hatálybalépése után indult
ügyekben lehet alkalmazni.
A Zárórendelkezések nevesítik azokat a tételes felhatalmazásokat, amelyek
alapján a Kormány és a népjóléti miniszter megalkotja a törvény
végrehajtásához szükséges rendelkezéseket.