DR. SZOLNOKI ANDREA (SZDSZ): Köszönöm a szót. Tisztelt Elnök Úr! Tisztelt Hölgyeim és Uraim! Tisztelt Képviselõház! Az elõttem szóló Torgyán József képviselõtársam, aki épp távozóban van a terembõl, amit sajnálok, egy kisgazda megoldást ígért nekünk, amit aztán utána valamilyen ismeretlen oknál fogva az általánosság szintjén elkent, és valójában a kisgazda megoldásról nem hallottunk semmit, amit sajnálok. Most vagy azért, mert nincsen, vagy azért, mert el akarta nagyon titkolni elõlünk a frakcióvezetõ úr a kisgazda megoldást.
Én magam részérõl nem ígérek önöknek a társadalombiztosítás és ezen belül az egészségbiztosítás bajaira egy általánosan elfogadható, biztos megoldást. Inkább szeretnék beszélni megoldási alternatívákról és ezeket szeretném felvetni.
A '80-as évek reformkoncepciói a kötelezõ biztosításra való áttéréstõl azt remélték, hogy biztonságos forrást fog teremteni az egészségügy számára, megszünteti a maradékelv szerinti finanszírozást, az éves költségvetési alkuknak való alárendeltséget. Az akkori reformkoncepciók másik fõ célja a teljesítményfinanszírozási módszer bevezetése volt, amitõl az egészségügyi kormányzat a hatékonyság növekedését, a strukturális problémák megoldását, az orvosok pedig jövedelmük növekedését várták.
Tulajdonképpen senkinek sem teljesült a várakozása. A mindennapi tapasztalatok meglehetõsen ellentmondásosak. Így nagy veszélye van annak, hogy a döntéshozók az eredeti célokban is elbizonytalanodnak, s a fürdõvízzel együtt a gyermeket is kiöntik. Pedig elhamarkodott következtetés lenne azt mondani, hogy téves lépés volt az egészségbiztosítás kialakítása és az új finanszírozási módszerek bevezetése.
Kissé leegyszerûsítve, az elmúlt évekrõl az mondható, hogy a finanszírozási rendszer a lakosság egyre kisebb részétõl beszedett, reálértékben csökkenõ forrásokat osztott el nem kellõen kidolgozott módszerekkel, egy ellenõrizetlen, magára hagyott ellátórendszerben. Olyan társadalmi környezetben, ahol a törvények, szabályok kijátszása általánosan elfogadott magatartási minta, továbbá ahol a rohamos társadalmi polarizációban a költségvetési szféra jövedelme - és ideértem az egészségügyet is - korábban soha nem tapasztalt mértékben szakadtak el a gazdasági versenyszférától.
Nem szabad figyelmen kívül hagyni azt sem, hogy 1995-ben az infláció megvalósította a kiadások szûkítését. Az elmúlt éveket tekintve 1995-ben volt a legjelentõsebb az egészségügyre fordított kiadások reálértékének a csökkenése. Ez éreztette is hatását a mûködési zavarok fokozásában. Hangsúlyozni szeretném, hogy az egészségügyi kiadások '95-ös és '96-os helyzete alapvetõen eltér a korábbi évekétõl. Ennek a megállapításánál az indoklása igényli, hogy néhány adatot is ismertessek.
1989 és '91 között a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra esõ része ugrásszerûen emelkedett, 4,9 százalékról 6,4 százalékra. Ez két tényezõvel magyarázható. Jelentõsen csökkent a GDP, valamint reálértékben is növekedtek az egészségügybe juttatott források a költségvetési finanszírozásról az egészségbiztosítási finanszírozásra való átálláskor.
1991 és '94 között a GDP-nek az egészségügyi kiadásokra fordított részaránya lényegében változatlan volt, 1995-ben pedig csökkent. A gyógyító-megelõzõ ellátásra fordított kiadások reálértéke '90 és '95 között 18 százalékkal csökkent az általános infláció alapján számolva.
Köztudomású, hogy az egészségügyi infláció magasabb volt az átlagosnál, így valójában még ennél is nagyobb mértékben csökkent a kiadások reálértéke, az egészségügyi infláció figyelembevételével körülbelül 40 százalékkal. Ez a helyzet egyrészt sürgeti a reformokat, azaz a szûkös források hatékonyabb felhasználását, másrészt azonban korlátozza a reformok mozgásterét.
Világosan kell látni, hogy az egészségügyi rendszer egészét tekintve a gyors, látványos javulásnak nincsenek meg a reális gazdasági feltételei. Sem a kormányzat, sem az Egészségbiztosító Önkormányzat nem fordított elég figyelmet az egészségügy gazdasági tendenciáinak reális értékelésére, a megfelelõ következtetések levonására és széles körû megismertetésére. Ebbõl következõen a várakozások mind a politikusok, mind az egészségügyi dolgozók, mind a lakosság részérõl lényegesen meghaladták azt, ami az adott gazdasági feltételek mellett reálisan teljesíthetõ volt.
Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy mind az önkormányzat, mind a korábbi és a jelenlegi Népjóléti Minisztérium a lehetõségekhez képest is lényegesen kevesebb eredményt tud felmutatni. A kórházak eladósodásának, valamint a finanszírozási rendszer problémáinak kiélezõdése következtében elõtérbe került az 1993-ban bevezetett finanszírozási módszer felülvizsgálata.
A mai magyar finanszírozási rendszer meglehetõsen kaotikus, átmeneti állapotban van. A bázisfinanszírozástól már elszakadt, de még csak törekszik egy olyan rendszer felé, melyben a beteget követi a pénz, s az a szolgáltató kap több pénzt, aki több és bonyolultabb beteget lát el jó szakmai színvonalon.
(9.40)
Az 1990 óta végbement változások mélyreható elemzése még nem történt meg. Részben ennek is tudható be, hogy sajnos megrendült a bizalom a finanszírozási rendszer átalakításával kapcsolatban eredetileg kitûzött célokban is. Ezért nyomatékosan hangsúlyozom, hogy nem tartom járható útnak a korábbi bázisfinanszírozáshoz való visszatérést, ami az 1993 elõtti helyzetre jellemzõ egyéni alkuk átláthatatlan viszonyát hozná vissza.
Alapvetõ, sürgetõ feladat a teljesítményfinanszírozási rendszer jelenlegi konkrét problémáinak a mielõbbi enyhítése. Ezek közül itt csak néhányat említek meg. A '80-as évek végének költségviszonyai alapján megállapított HBCS-súlyszámok nem tükrözik a jelenlegi költségviszonyokat. Mivel a kórházak lényegesen jobban járnak, ha fekvõbetegként látnak el egy beteget, ez az egészségpolitikai célokkal éppen ellentétes magatartásra ösztönzi a kórházakat. A teljesítményen alapuló finanszírozás megállt az intézmények kapujánál, a közalkalmazotti törvény pedig a teljesítményfinanszírozással kifejezetten ellenkezõ szemléletû szabályozót hozott létre.
A finanszírozás reformjának talán legfontosabb eredménye, hogy sikerült feltartani a kiadások plafonját a zárt finanszírozást a teljesítményen alapuló finanszírozás bevezetésekor. Ez azonban egyben azt is jelenti, hogy a szolgáltatások költségeinek növekedése és az egészségbiztosítás kiadásának korlátozottsága miatti feszültségek nem elsõsorban az Országos Egészségbiztosító Pénztárnál, hanem az intézményeknél, a kórházak eladósodásánál jelentkezett. Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy a kórházak fokozódó eladósodásának számos további okai is vannak.
Ismételten felhívom a figyelmet a teljesítménybevezetés, a teljesítményfinanszírozás összes negatívumát figyelembe véve is, a folyamatos korrekciókat kell választanunk a rendszer feladása helyett. A jelenlegi bevételi-kiadási viszonyok mellett nem biztosítható az egészségügyi rendszer hosszú távú finanszírozása. Ez tükrözi az Egészségbiztosítási Alap egyensúlytalansága, amelynek fõ okai a következõk:
Az eltorzult forrásteremtés. Ez egyrészt a járulékalap radikális leszûkülését jelenti, másrészt azt, hogy a járulékfizetés aránytalanul, igazságtalanul oszlik meg a társadalom és a munkáltatók egyes csoportjai között.
Az elmúlt években az egyensúlytalanság fõ oka a járulékbevételek csökkenése volt. '92. és '95. között az egészségbiztosítási járulékbevételek reálértékben 9,2 százalékkal csökkentek, míg a kiadások reálértéke a '92-es szint körül ingadozott.
A lakosságon belül 36 százalékot kitevõ aktív keresõk fizetik a járulék-bevételek 78,6 százalékát. '96-ban a költségvetés 12 milliárd forintot fizet a szociálisan rászorultak után.
Az egyensúlytalanság fõ okai a kiadási oldalon: a gyógyszerpiac radikális átalakulása következtében a gyógyszerkiadások dinamikus növekedése, valamint a munkaerõpiac drámai alakulásának hatásai a rokkantsági nyugdíj és a táppénz megnövekedett igénybevételére; a szakmai és pénzügyi ellenõrzés hiánya - a régi rendszer felbomlott, de még az új elemzési rendszer nem alakult ki, s a központi bérintézkedések fedezet nélkül kerültek bevezetésre.
Tovább folytatódik a járulékfizetési rendszer toldozgatása és belsõ aránytalanságainak a növekedése, ahelyett, hogy az arányos teherviselés, a költségvetés és az egészségügyi rendszer szempontjait együttesen figyelembe véve próbálnának meg javaslatot kialakítani, a rövid távú szempontok dominálnak.
Az SZDSZ 1994. évi egészségügyi programja javaslatot tett a járulékrendszer átalakításának fõ irányaira, a fix összegû járulék bevezetésére. Sajnálatos, hogy ezek a javaslatok az utóbbi hetekig nem kaptak kellõ figyelmet.
Az egészségbiztosítás létrejötte a korábbi rendszerben a tanácsoknál együtt lévõ finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztását jelentette. Az egészségbiztosítás funkciója a szolgáltatások vásárlása. A vásárló és a szolgáltató közötti szerzõdési viszony a hatékonyságra ösztönzés alapvetõ eszközét jelentheti. Ez a modell a gyakorlatban még nem mûködik.
Kérdéses továbbá, hogy az egészségbiztosítás jelenleg centralizált intézményrendszere képes lehet-e egyáltalán vásárlóként mûködni. A Szabad Demokraták Szövetsége a tb-önkormányzati törvény vitájakor '91- ben megfogalmazta az egészségbiztosítás regionális szintû decentralizálásra vonatkozó javaslatát.
Az azóta eltelt évek csak erõsítették javaslatunk aktualitását. A '94-es SZDSZ-es választási program tartalmazza s a koalíciós megállapodás megerõsítette az egészségbiztosításnak azt a regionális modelljét, amire a késõbbiekben még visszatérnék.
A jelenlegi átmeneti periódus zavarai nem magából a többszereplõs modellbõl adódnak, hanem egyrészt az egészségügy alapvetõ strukturális és hatékonysági problémáiból, amelyek a korábbi centralizált, egyszereplõs irányítás alatt keletkeztek és rögzültek. Továbbá az irányítás zavarai az átmeneti idõszakban jellemzõek, amelyek abból erednek, hogy a szereplõk feladatai, jogi, pénzügyi eszközei között még nem teremtõdött meg az összhang. A megváltozott feltételekhez igazodó szabályozó szerepre nem volt felkészülve a Népjóléti Minisztérium. A szolgáltató, vásárló szerepre nem volt felkészülve az egészségbiztosítás.
Mindezen problémák ellenére is állítható, hogy az 1990 elõtti és '90-92. közötti kézi vezérlési idõszakhoz képest az önkormányzat léte kétségtelenül szabályozottabb, nyilvánosabb és ellenõrizhetõbb mûködést jelentett. Ebbõl következik, hogy a törvényhozók feladata egy hatékonyabban mûködõ önkormányzati rendszer kialakítása. Az egészségbiztosítás és a Népjóléti Minisztérium hatásköreinek a tisztázására, hatékonyabb önkormányzati rendszer kialakítására és nem az egészségbiztosítás felszámolására van szükség.
Az államháztartási reform fõ célja az egészségügy finanszírozhatóságának a biztosítása és az erõforrások felhasználási hatékonyságának növelése. Ezek a célok nem igényelnek modellváltást. Továbbá a nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy mind a két modell biztosítani tudja a lakosság egésze számára az alapvetõ szolgáltatásokhoz való hozzáférést. Mind a két modell mûködhet rossz és jó hatékonysággal is.
A fentieknek nem mond ellent annak hangsúlyozása, hogy az egészségbiztosítás igazgatásának a jelenlegi rendszere nem hatékony, a kormány és az egészségbiztosítás közötti kapcsolat nem kielégítõ.
Az önkormányzati rendszer átalakításának lehetséges alternatívája közül kettõ mérlegelését tartom alapvetõ fontosnak.
Az egyik lehetõség egy olyan egészségbiztosítási önkormányzat létrehozása, melybe delegálással kerülnének a tagok, és az egészségügy szereplõi foglalnának helyet az egészségbiztosítási önkormányzatban. Ez alatt értem a szolgáltatókat, a kórházakat, ez alatt értem a szolgáltatók tulajdonosait, a települési önkormányzatokat és adott esetben a kormányzatot, a Népjóléti Minisztériumot, hiszen neki is vannak tulajdonában kórházak, a kórházszövetséget, a Magyar Orvosi Kamarát, a gazdasági vezetõk egyesületét és a szakszervezetek közül nem az összes szakszervezetet, hanem csak az Egészségügyi Demokratikus Szakszervezetet.
A másik alternatíva a szabaddemokrata programban és a koalíciós megállapodásban szereplõ regionális biztosító plusz központi pénzalap modell kialakítása. A modell kiindulópontja: olyan intézményi struktúrára van szükség, amely alkalmas a minél nagyobb kockázatközösség és a rugalmas, decentralizált mûködés követelményeinek az összeegyeztetésére.
A járulékfizetés egységes szabályok alapján egységes, központi Egészségbiztosítási Alapba történne. Az erõforrásoknak az egyes régiók közötti elosztása a kockázat, a relatív szükséglet alapján korrigált fejkvóta alapján történne.
A regionális struktúra kialakításának kevésbé radikális változata a jelenlegi intézményi struktúra változatlan hagyása mellett a regionális kasszák kialakítása. A területi kasszák azt jelentenék, hogy elsõ lépésben a régiók között osztanák föl az egészségbiztosítás pénzét, majd második lépésben ezeken a területi kasszákon belül érvényesülnének a teljesítményfinanszírozási módszerek. Ez azt jelentené, hogy a pénzügyi erõforrások allokációja az infrastrukturális igények helyett a népesség igényeihez közelítene. Ez a források hatékonyságára jobban ösztönzõ és igazságosabb elosztást is jelentene.
Ezeknek a céloknak eléréséhez nem modellváltásra van szükség, hanem jól átgondolt koncepcióra és folyamatos, sok-sok munkát, idõt és türelmet igénylõ fejlesztésre. Az orvosok és a lakosság bizalmának a visszanyerésére csak akkor lehet esélyünk, ha világos az a rendszer, ami felé haladunk.
(9.50)
Ugyanakkor világossá kell tenni azt is, hogy ahhoz, hogy a betegek számára is érezhetõ javulás következzen be, idõre és pénzre van szükség. E kettõ nem helyettesíthetõ átszervezésekkel. Köszönöm türelmüket. (Taps a kormánypártiak oldalán.)