DR. SCHWARCZ TIBOR (MSZP): Köszönöm a szót, elnök asszony. Tisztelt Képviselõtársaim! A társadalombiztosítás költségvetését rendszerszerûen, holisztikusan kell szemlélni. Sajnos, minden évben a költségvetés vitája során, már a megszületés pillanatában genetikailag bekódolódik a rendszerbe a hiány úgy a bevételi, mint a kiadási oldalon. A helyzet olyan, mint a görög sorstragédiák során: amikor felmegy a függöny, már elõre lehet tudni, hogy a sors, a végzet megöli a fõhõst. Itt a hiány nagysága a kérdés csupán, s az, hogy az egészségügy még mit tud elviselni, és mikor kell benyújtani a pótköltségvetést. Ebben az évben a helyzet azzal is bonyolódik, hogy ugyan majdnem ideálisan egyszerre tárgyaljuk a tb költségvetését az 1998-as költségvetéssel, de a helyzet nehezedett azáltal is, hogy 1997- ben pótköltségvetése is volt a társadalombiztosításnak, és ez a költségvetés még nincs elfogadva. Tehát nem ismertek a bázis-, az alapértékei, amihez lehetne tervezni az 1998-as számokat úgy a kiadás, mint a bevétel oldalán. Tehát az 1997. év törvényi bázisa még nem létezik.
A pótköltségvetés elfogadása során úgy tûnt, hogy a Pénzügyminisztérium, ha második körben is, de elismerte az alapok által beterjesztett számokat, és ez azért is döntõ, mert így egy reális bázisról lehet indulni, és reális bázisról lehet indítani az 1998-as évet. Így talán az alapok nem görgetik tovább a korábbi hiányaikat. Pusztán jelentéktelen szépséghiba, hogy a bizottsági tárgyalás során az ÁSZ írásos jelentését a képviselõk nem ismerhették, nem állt még a képviselõk rendelkezésére. Ha a bevételi oldalt nézzük, a járulék kiszélesítésére hozott intézkedések hatása ma már világos, egyértelmûen látszik, hogy az egészségügyi hozzájárulásból tervezett bevétel a várt, a tervezett mértékben nem folyt be teljesen. Jól látszik, hogy a költségvetés az 1997-es évben is, de idén is - az ÁSZ véleményével megegyezõen - túltervezett. A kiadási oldalon, fõleg a gyógyító-megelõzõ kassza oldalán alultervezettség mutatható ki, igaz, hogy a költségvetés nem számol nullszaldóval, de látható a kiadások szerkezetébõl, a bekódolt hiányból, hogy nem is lehet nullszaldós ez a tétel, itt megint csak a hiány nagysága a kérdés.
(12.20)
A következõ szempontok szerint kívánok foglalkozni a társadalombiztosítás költségvetésével: az új törvényi háttér miatt megváltozott finanszírozás; a vagyon és a vagyon felélésének kérdése; a minimumfeltételek megteremtésének kérdései; a gyógyszer, gyógyszertámogatás, gyógyszerkiadások áttekintése; a táppénz kérdései; a rokkantnyugdíjazás problematikája; az új nyugdíjtörvénnyel kapcsolatos problémák; a gyógyító-megelõzõ ellátás finanszírozása; a prevenció finanszírozása; valamint a nagy értékû beavatkozások és a diagnosztika finanszírozásának kérdései.
A '75. évi II. törvényt kiváltó új törvény, valamint az egészségügyi törvény készülõ változata rendelkezik arról, hogy a mentõ- és a vérellátás, valamint egyes nagy értékû, ritka gyógyító eljárások, transzplantációk finanszírozása és a terhesgondozás finanszírozása átkerül a központi költségvetésbe. Ez 7,8 milliárd forint megtakarítást jelent a társadalombiztosítás költségvetésében, de errõl pontos rendelkezések még nem születtek, sok a bizonytalanság, s nem véletlenül készült a társadalombiztosítás önkormányzata két költségvetéssel. Az egyik arról szól, mi van, ha ez a tétel nem kerül át; és a másik költségvetés arról, hogy mi van, ha átkerül. Így az elõzõ - miután tudjuk, hogy átkerül - okafogyottá vált.
Az, hogy a központi költségvetésbe kerülnek ezek a tételek, 7,8 milliárd forinttal növeli a gyógyító-megelõzõ kassza rendelkezésre álló összegét. Az így megnövekedett összeg sem elegendõ az inflációs mértéket meghaladó dologi költségekre.
Az ÁSZ jelentésében is szó esik a vagyon felélésérõl, amire azért kerül sor, hogy a kiadásokat a társadalombiztosítás tudja folyósítani, s ez mindkét ágazatban megvalósul, de nem egyenlõ mértékben a nyugdíj területén és az egészségbiztosítás területén. A nyugdíjágazatban a kötelezõ vagyonfelélés nagysága meghaladja a 11 milliárd forintot, míg az egészségügyi ágazatban 1-2 milliárd forint nagyságrendben szerepel.
A társadalombiztosítás esetében jobb lenne, ha megkapta volna a teljes megígért vagyont, s ezáltal a vagyon hozadékából tudná folyósítani kiadásainak egy részét, és ez puffer szerepet is játszhatna mindkét ágazat esetében. Így azonban hosszú távon még remény sincs arra, hogy az önkormányzatok valaha is a költségvetéstõl függetlenül gazdálkodó szervezetek legyenek.
Az alapoknak vagyonfelélésre való rászorítása ellentétes a programunkban meghirdetett elvekkel. Az is igaz, hogy ezen a téren komoly mulasztás van a törvényhozás, a kormányok részérõl, mivel mind a mai napig nem készült el az alapok vagyongazdálkodásáról szóló törvény. Ezen törvény hiányában a vagyonnal való gazdálkodás esetében csak erkölcsi, etikai normák, szabályzatok az irányadók. Itt komoly, milliárdos vagyontételekrõl van szó, ezeknek a kezeléséhez törvényi háttér kell.
A LXIII-as törvény kapcsán megszûnt kórházi ágyak, részlegek, kórházak esetében el kell telni bizonyos idõnek, hogy ennek a jobb, hatékonyabb struktúrának a kedvezõ hatása megmutatkozzon. De közben a megmaradó ágyak esetében növelni kell a forgót, ez pedig gyorsabb kivizsgálást, nagyobb mértékben felhasznált diagnosztikát, hatékonyabb gyógyítást, nagyobb költségeket eredményez.
Az egészségügyben eddig végrehajtott reformintézkedések esetében mindig az volt a baj, hogy anyagiak hiányában nem tudtak kiteljesedni; elvetélt reformok, próbálkozások lettek. Itt és most, ebben a tb- költségvetésben kellene szerepelniük a dologi kiadások terén legalább olyan mértékû költségeknek, amelyek meghaladják az infláció mértékét. Amennyiben ez nem szerepel a költségek között, ez további források kivonását jelenti az ágazatból, ami 1990 óta tartó folyamat, s ez így folytatódik ebben az évben is.
A konszolidációs folyamat elindulása számos kórház esetében megmutatta ezen források hiányát, a korábbi forrás kivonásának, az amortizációnak, a felújítások hiányának, elmaradásának jelentõségét a tb-költségvetésben és a kórházak költségvetésében. Tulajdonképpen ez jelenti azt a genetikai determinációt, ami állandóan magában hordozza a hiány megjelenését, újratermelõdését, magyarul egy alulfinanszírozott rendszerben mindenki törekszik többet teljesíteni, többet költeni a betegekre, és a kasszák, a rendszer erre szerencsére lehetõséget ad, így a költségek, a kiadások óhatatlanul elszaladnak; legtöbbször a mûködésre szánt költségekben, amelyek amúgy is alultervezettek.
Ha pótolni akarjuk a minimumfeltételek között megjelenõ mûszereket, épületeket, légteret, létszámot, akkor be kell tenni a rendszerbe a pénzt úgy a tb oldalán, mint a tulajdonosok oldalán. A tulajdonosi oldal forrásbõvítését célozza meg a nagy költségvetésben általunk óhajtott önkormányzati egészségügyi normatíva megjelenítése. Amíg nincsenek meg a pontos normatívák, az elõírások, a kompetenciák és az ehhez rendelt szigorú finanszírozás, addig a reformok csak a kiadási oldalt szûkítik vagy a bevételi oldalt növelik; addig nem sok változik, csupán jobb évben kisebb, rosszabb évben nagyobb lesz az alapok hiánya.
Nem lettek kimunkálva a struktúraváltásból kivezetõ utak, így a rehabilitáció intézményei, intézményrendszere, finanszírozása, feltételei. Ma a rehabilitációban örvendetesen kezd megjelenni - az új foglalkoztatási törvény szellemének megfelelõen - a munkavállalók és a munkáltatók érdekeltsége. Itt talán még nem vagyunk akkora fáziskésésben, de ennek a kialakulásához is idõ kell.
Az otthoni ápolásra tervezett 1,14 milliárd forint elégséges erre a kérdésre, de a korábbi finanszírozási bizonytanság miatt ez a rendszer nem tudott kiteljesedni az igényeknek megfelelõen, s ezáltal nem csökkentette jelentõsen a kórházi ágyak igénybevételét. Hasonló a helyzet a járóbeteg-ellátás területén. Ennek fejlesztése az alapellátással együtt csökkentené a kórházi ellátási igényeket. A csoportpraxis kimunkálása, finanszírozása is várat magára. A felszabaduló kórházi ágyak helyén kialakítandó ápolási osztályok, otthonok kialakítása után lehet majd látni valójában, hogy mit hozott a struktúraváltás pénzügyileg és a betegek ellátása szempontjából.
A társadalombiztosítás költségvetésében mindig az egyik legjelentõsebb tétel a gyógyszerköltség. A gyógyszertámogatásra fordított összeg, ami a lakosság felé 102 milliárd forintot jelent ebben az évben, 11 százalékkal több az elmúlt évhez képest, de a fekvõbeteg-ellátás költségei között is közel 20 százalék a gyógyszerköltség. Ez a két összeg meghaladja a 150 milliárd forintot évente, nem beszélve azokról a kiadásokról, amit a beteg fizet a gyógyszertárban. Ha ezen a területen sikerül 1-2 százalékot megtakarítani, az már 1-2 milliárdot tesz ki. Ennek ellenére kijelentjük, hogy a támogatási rendszeren nem kell változtatni, mivel a lakosság terhelhetõsége már a végéhez ért.
Jelenleg a GDP-hez viszonyítva nálunk a legnagyobb a gyógyszerekre fordított kiadás, ez 2,3 százalékot jelent. Ez még a nálunk is több gyógyszert fogyasztó Franciaországban sem több, mint a GDP 1,3 százaléka. Habár Bauer Tamás nem szereti a költségvetés során a GDP- hez való viszonyítást, ez a költség azért mégis figyelemre méltó.
A kórházakban '95 óta nem emelkedett a gyógyszerek felhasználása, sõt, a felhasznált mennyiség csökken. Az utóbbi idõben már nem is növekszik. Ha minden kórházban bevezetik a gyógyszerlistákat, a protokollokat, a terápiás ajánlásokat, az antibiotikumok felhasználását befolyásoló bizottságokat, akkor még mindig lenne a rendszerben megtakarítás; nem is beszélve a "unit dose" bevezetésérõl vagy az egyéni gyógyszerfelhasználást támogató informatikai rendszerek kiépítésérõl. Ennek felkarolása az OEP elemi érdeke lenne, hiszen itt egyes becslések szerint minimum 2-4, mások szerint 8-10 százalékos megtakarítási lehetõség van. Ezen rendszer kiépítése 2-3 év alatt megtérülne.
Meg kellene változtatni az úgynevezett különkeretes gyógyszerek finanszírozását, ezt ki kellene venni a parlament hatáskörébõl. Ebben az esetben felül nyitott kassza kellene, s a szakmára kellene bízni; szigorú, nemzetközi normatívák által összeállított bekerülési szabályoknak megfelelõen juthatnának be a betegek ebbe a körbe és kapnák meg a szükséges finanszírozást.
A gyógyszerkérdésben sem alakult ki egységes koncepció mind a mai napig, hiszen nem tudjuk kezelni a promóciós tevékenységet, amit az igen rámenõs gyógyszerügynökök kifejtenek. Igen keményen érvényesíti érdekeit a gyógyszer- és a gyógyszerész-lobby, ami megmutatkozik a terítésben, a regisztráció rendezetlen kérdésében, és abban is, hogy nem tudunk áttérni a hatóanyag-preferálásra a készítménypreferálás helyett.
(12.30)
Az OEP a kórházak számára is elõírhatna egy 600-as gyógyszerlistát, meghagyva körülbelül 200-250 szabadon választott gyógyszert. A központosított beszerzésrõl nagy viták folynak ezen a téren is.
A járóbeteg oldalon a vényellenõrzést kellene továbbfejleszteni, ez a folyamat már elindult, ezt kellene teljessé tenni, s végre keményen szankcionálni kellene.
A tb táppénzkiadásai közel 42 milliárd forintot tesznek ki. Itt is tovább kellene folytatni a felülvizsgáló fõorvosi rendszer kiépítését, hiszen el kell fogadni végre azt, hogy igen jól megfizetett, magasan képzett szaktekintélyeket kell ezen munkára alkalmazni, akiket mindenki elfogad. Itt is be kell fektetni, ebben a rendszerben is igen könnyen meg lehet takarítani 1-2 százalékot, ami már 1 milliárd forintot jelentene. Mindenki tudja, hogy több van ebben a rendszerben is, csak következetesebben, eltökéltebben kellene folytatni ezt a tevékenységet és ennek a rendszernek a kiépítését.
Õszintén szólva a táppénz kérdését egyre jobban megoldja az élet, mert a vállalkozóréteg, valamint az a réteg, akinek van munkája, egyre kevesebbet kíván táppénzre menni, de orvosszakmailag ezt a problémát - amely ellentétes a korábbi tendenciával - akkor is kezelni kell.
A kormányzat átfogó rokkantnyugdíj-koncepciója most kezd kialakulni, de a kialakítás során az I., II. csoportú rokkantak nyugdíjfedezete átkerült a nyugdíjbiztosításhoz, csak a III. csoport fedezete maradt az egészségbiztosításnál. Az elbírálás, az OOSZI az egészségügyi ágazatnál maradt, így nem érdekeltek a minõsítésben, mert a másik ágazathoz tartoznak. Ezt az ellentmondást eseti, független szakértõk alkalmazásával, az egész OOSZI-struktúra átalakításával fel lehetne oldani.
A nyugdíjreform intézkedései közül még nem világos az átlépõk költségvonzata. Valószínûleg itt is alultervezettség van, hasonlóan az özvegyi nyugdíj pontos költségkihatásai sem ismertek. A várható 1,5 százalékos nyugdíjemelés költségkihatása sincs meg a nyugdíjbiztosítás költségei között.
Ezek a tételek veszélyeztetik az ágazat nullszaldós költségvetését. Ha összeadjuk a gyógyszer-, táppénz-, rokkantnyugdíj-kiadásokat, ez közel 230 milliárdot tesz ki. Csak 1-2 százalék megtakarítás már 4 milliárd forintot jelentene, s ennyit költhetnénk akár kórház- konszolidációra is.
Régóta hiányzik a biztosító gazdálkodásából az a szemlélet, hogy a megtakarítást eredményezõ eljárásokat õ maga finanszírozza, preferálja. Ez mint biztosítónak, elemi érdeke lenne. Hasonlóan fordíthatnának pénzt a kutatásokra is, azokra fõleg, amelyek csökkentik a kiadásokat. A költségvetés, mármint a tb-költségvetés leginkább több sebbõl vérzõ része minden évben a gyógyító-megelõzõ ellátás finanszírozása. Itt változtatni kellene a finanszírozási szisztémán is, hiszen mindenütt vannak fix költségek. Ezeket figyelembe kellene venni normatívák alapján, erre kellene ráépíteni a teljesítménybõl adódó bevételeket, a HBCS vagy a DRG figyelembevételével.
Nagyon nagy gond a finanszírozásban, hogy az OEP közvetett adatokkal dolgozik, amit már a "Gyógyinfok" átdolgoz, feldolgoz. Tehát itt is rendszerbeli változtatásokat kell végrehajtani.
Minden évben legnagyobb gond a kassza összege. A mai 195 milliárd forintot tesz ki. Itt a tavalyi évhez képest - ugyan nincsenek bázisadatok - közel 31 milliárdos növekedést figyelhetünk meg. Azt kell mondani, hogy ismert az önkormányzatok változata, ahol 304 milliárd szerepel, de van egy 314 milliárdos változat is.
Egy tétel vonatkozásában tartom különösen kevésnek ezt a pénzt, ez pedig a 13. havi fizetés kérdése. Egyszer bele kellene tenni a rendszerbe ezt az erre a célra szánt pénzt, erre van konkrét javaslatunk is. Éspedig a novemberi kasszát egy fél kasszával kellene megnövelni, ezt nevezhetnénk akár tartalékalapnak is, de mindenképpen lenne a kórházaknál pluszpénz az év végén, amit akár fordíthatnának a 13. havi fizetésre is. Megszûnne az a játszma, hogy benne van vagy nincs benne a finanszírozásban - ez mindig hit kérdése is. Annál is inkább nehezen kezelhetõ ez a dolog, mivel a közalkalmazotti bértábla és a teljesítményalapú finanszírozás nem nagyon férnek meg egy rendszerben. Másrészt kissé álságos a dolog, mivel - az ÁSZ is kiemelte, és a tegnapi felszólalásban is elhangzott - az apparátus jutalmazására szánt összeg 4-5 havi illetménynek megfelelõ bértételként szerepel a költségvetésben.
Elmozdulás történt az elmúlt idõszakban a prevenció területén. Ide be kellene építeni az alapellátás finanszírozásába a prevenciót, hiszen hosszú távon csak itt van kitörési lehetõségünk a jelenlegi katasztrofális népegészségügyi helyzetbõl és a finanszírozási gondokból is. Itt több helyen mulasztás van, hiányzik az akarat, a konszenzus, mutatja ezt az is, hogy az 1996-os egészségügyi vitanapon elhangzottak alapján készült országgyûlési határozati javaslatot mind a mai napig a Ház nem tûzte napirendjére. A prevenció csak akkor kitörési pont, ha interszektoriálisan közelítjük meg, és igen komoly szándékkal, eltökélten. Azt hiszem, ez hiányzik.
Hasonlóan rendezetlen a nagy értékû, egyedi beavatkozások finanszírozása, valamint a diagnosztikában a nagy értéket képviselõ berendezések üzemeltetési költségeinek megjelenítése. Itt fel kellene mérni az igényeket, figyelembe véve a Népjóléti Minisztérium, a szakmák ajánlásait, s egyszer tisztességesen megfinanszírozni, mert mindig ezek körül vannak a sajtóviták, a félreértések. Itt történt ugyan örvendetes elmozdulás, de korántsem oldja meg ezt a helyzetet.
A beterjesztett költségvetésrõl nemcsak negatívumokat, hanem pozitívumokat is el tudunk mondani. A beterjesztett költségvetés pozitívuma az, hogy idõben lett beterjesztve, majdnem egyszerre tárgyaljuk a nagy költségvetéssel, így van mód átvezetésre a nagy költségvetésbõl a tb-költségvetésbe. Nem ragaszkodik a nullszaldóhoz, tartalmaz tartalékokat, ezáltal jól alakítható és jobban elfogadható módosító indítványokkal. Elmozdulás történt a gyógyszerkérdések kezelésében, a prevenció finanszírozásában, valamint a nagy értékû eljárások finanszírozásában.
Összegezve úgy ítéljük meg, hogy módosító javaslatokkal ezen költségvetés elfogadhatóvá tehetõ. Köszönöm szépen a figyelmüket. (Taps.)